醫(yī)學職稱論文發(fā)表期刊全科醫(yī)學臨床診療中的決

　　全科醫(yī)學從20世紀六七十年代在歐美發(fā)達國家興起以來，以其所具有的獨特的人文內(nèi)涵與服務模式而廣受歡迎，并得到迅速的發(fā)展。我國大陸地區(qū)于20世紀年代初亦已開始注重發(fā)展全科醫(yī)學。全科醫(yī)學可以為廣大民眾提供優(yōu)良的基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務，已成世人之共識。

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　　全科醫(yī)學是臨床醫(yī)學的一個分支，它包括但不限于臨床診療。全科醫(yī)生在社區(qū)為患者、甚至包括僅是某些不適的人進行診療。所以全科醫(yī)學是醫(yī)學中最直接服務于人的學科。臨床診療中涉及許多決策問題，如要不要做檢查?做何種檢查?如何治療?甚至在社區(qū)工作的全科醫(yī)生，面對一位病情較為復雜的患者，要不要轉(zhuǎn)診等等，無不需要正確的決策。

　　傳統(tǒng)上決策的主動權(quán)掌握在醫(yī)生手中，因為診療決策的依據(jù)是醫(yī)療科技，而醫(yī)生是醫(yī)療科技的掌握者，所以醫(yī)生決策，曾被視為天經(jīng)地義。患者既是為謀求醫(yī)療技術的幫助而來，那么在醫(yī)療過程中醫(yī)生做出的決定，患者只能被動地服從。所以有人稱這種模式為家長式的診療模式，甚至稱醫(yī)生做出診療決定的權(quán)力為父權(quán).不過近三四十年來，隨著人們對自我權(quán)利意識的增強，認為這種診療模式破壞了對患者自主權(quán)的尊重和價值觀的考慮。人們認為應將其本人對疾病診療方面的意愿包括在整個診療決策之中，而社會輿論亦多支持人們此種價值取向。畢竟健康是屬于個人自己的，如何維護自己的健康，其本人應有發(fā)言權(quán)。更何況如今的診療技術中還包含著許多風險因素，在醫(yī)療保險尚不能全面覆蓋所有醫(yī)療費用時，事實上，如我國，還涉及費用問題等等，的確不是單純依據(jù)醫(yī)生所掌握的醫(yī)療技術能完全決定的事。

　　我國近年來醫(yī)患糾紛不斷，原因是多方面的，但其中原因之一，甚至在許多情況下的主要原因，便是在我國的臨床醫(yī)療工作中醫(yī)生們通常只專注于疾病的診療技術，而少關注患者作為人的整體性存在n].因此，在作出診療決策時，對其效果、風險、花費三者的權(quán)衡較少，更少讓患者參與決策。之所以如此，一是醫(yī)生們常認為醫(yī)療行為的本身就決定了它的道德指向，醫(yī)療是為了患者的，則不論后果如何，都是道德的;二是認為患者不懂醫(yī)療科技，無法決策。

　　事實上，如今對于醫(yī)療行為的義務論,即只承認行為在義務上的合理性、不考慮后果的做法，已有越來越多的詬病心].患者不是醫(yī)生，雖不懂醫(yī)療科技，但他懂得醫(yī)療行為對他的風險和他需要付出的花費，而這些都是醫(yī)療決策的重要組成部分。

　　所以正確的做法應該是：醫(yī)生在疾病的診療過程中，在需要做出醫(yī)療決策時應站在患者的立場上，充分考慮患者的利益，給予患者一定的決定權(quán)，并幫助患者正確決策。如果確能如此，則患者亦必能信任醫(yī)生，把自己的健康和生命托付給醫(yī)生。這應是避免分歧、和諧醫(yī)患關系的基礎。

　　全科醫(yī)學是什么病都治的醫(yī)學，其學術精髓是以人為本.這里的人自然是指生病的或是有某種不適的人。全科醫(yī)學要求醫(yī)生重視人勝過重視他的病.那么，在診療決策中，首先應該考慮的是這一決策對人(恢復健康)的效果;給人帶來的風險，若有，是否絕對小于給人帶來的好處;從患者具體的經(jīng)濟能力看，是否可以支付和值得支付。在通盤權(quán)衡了這些因素后，還應該需要與患者有良好的溝通，良好的醫(yī)患溝通，本是全科醫(yī)生工作的基礎[3].醫(yī)生應將擬采取的診療措施的效果、風險、花費等實事求是地詳細向患者及其家屬介紹。如有幾種可能的選擇，應分析各種選擇的利弊，并給出自己的建議，幫助患者作出正確的選擇，即使患者的抉擇有所偏差，也應該理解是溝通不足的表現(xiàn)或患者有某種難言之隱，否則不可能棄優(yōu)擇劣。因此，應對患者繼續(xù)關注，并隨時給予幫助。只有這樣才能真正做到讓患者參與決策。

　　全科醫(yī)生在社區(qū)工作，處理常見病、多發(fā)病，或許不會有過多的醫(yī)療風險或讓患者有過多的花費可言。但全科醫(yī)療是整個醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，當病情復雜時要不要進一步檢查，當病情變化時要不要轉(zhuǎn)診，事實上也都不可避免地涉及到此類問題。比如，發(fā)熱咳嗽是全科醫(yī)生處理的最大宗的病例。患者若是位患老年慢性支氣管炎的患者，則應作白分檢查、攝胸片，以幫助判定炎癥的程度和確定肺炎的有無。醫(yī)生應將其意義向患者說明，若患者不擬作此類檢查，則應尊重其意愿，按經(jīng)驗給予抗炎治療。若治療數(shù)日無效，又添咯血癥狀，則應向患者建議轉(zhuǎn)院診治，需向患者或家屬說明的是突然出現(xiàn)的咯血癥狀提示有肺癌的可能性，應轉(zhuǎn)院作胸部CT檢查以明確診斷、及時準確治療，以爭取較好的療效。相信患者必定會遵從醫(yī)生的意見，選擇轉(zhuǎn)院診治。又如，上腹不適是全科醫(yī)生處理的最常見的未分化疾病,從心理負擔到上腹部癌癥皆有可能，一般可以對癥治療、密切觀察，若較明確為胃部疾病，如胃十二指腸潰瘍等，可向患者說明作胃鏡檢查的意義，若患者不愿檢查，亦可給予相應的治療并繼續(xù)隨訪。若有胃癌的懷疑，則應向患者強調(diào)作胃鏡檢查的必要性，可能帶來的不適與花費都是有限的，則患者亦必同意醫(yī)生的意見，選擇作胃鏡檢查。

　　醫(yī)療決策的目的是為了幫助患者康復，自應尊重患者的意愿。全科醫(yī)學臨床診療的特點，更決定了全科醫(yī)生應該在幫助患者正確決策的前提下，將采取診療措施的決定權(quán)給予患者。因為：

　　全科醫(yī)生所處理的大多是常見的、初期的、未分化的疾病，甚至只是一些不適,在診療措施上往往可以有較多的選擇，如可以只做些解釋、勸告、隨訪，也可以給予對癥治療、繼續(xù)觀察，也可以轉(zhuǎn)院進一步檢查等等。而患者對許多常見病亦常大致有些經(jīng)驗，上網(wǎng)查閱過相關信息，甚至有許多自信。所以全科醫(yī)生決策時也必須尊重來自患者的意見。

　　因限于基層醫(yī)療機構(gòu)的條件，全科醫(yī)生的診療多經(jīng)驗性措施、而少實驗性證據(jù)，故應更多客觀地說明種種可能，讓患者決策，而不宜主觀地作出決斷。

　　全科醫(yī)生在社區(qū)工作，與患者常有較多接觸，對患者及其家庭有較多的了解，包括對患者既往病史、健康信念、經(jīng)濟狀況等的了解，可以較為準確地幫助患者決策。而且即使患者的決策有所失誤，由于易于隨訪，亦容易得到糾正。把決策權(quán)交給患者，并幫助患者決策，將有助于樹立全科醫(yī)生關心患者、尊重患者的良好形象，從而減少醫(yī)患矛盾、建立良好的醫(yī)患關系。

　　臨床診療決策，是一個復雜問題。臨床醫(yī)學是為患者服務的，醫(yī)生應該理解尊重患者的決策。一種診療手段，有效與安全，還包括節(jié)省，是魚與熊掌必須俱得之事。在臨床決策中，把決策權(quán)交給患者，并幫助患者決策，醫(yī)患互動，作出正確的決策[4],對全科醫(yī)生而言更是必須的。

　　參考文獻

　　【1】柏沐，尹梅。中西社會文化比較視閾下我國醫(yī)患矛盾解讀醫(yī)學與哲學，2012,33(12A)：

　　【2】楊秉輝。醫(yī)患關系的不同模式[M]醫(yī)患關系與醫(yī)患溝通技巧。上海：上海科學技術出版社，醫(yī)患交流手冊[M]

　　【3】潘志剛，劉化馳，譯。5版。上海：復旦大學出版社，杜治政。論新的醫(yī)學人文觀[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，29(7)：