全科醫(yī)生開展性健康服務的優(yōu)勢及模式研究

　　【摘要】　性健康是人類健康的重要組成部分，忽視或誤解性健康及錯誤的性健康觀念會極大地影響人們的生活質(zhì)量。全科醫(yī)學的整體觀和生物 - 心理 - 社會醫(yī)學模式、以家庭為單位的原則、保護患者隱私的特點，使全科醫(yī)生在開展性健康服務方面具有明顯優(yōu)勢，而我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在性衛(wèi)生保健知識普及、性健康問題篩查、診治方面還有待加強。為此，香港大學深圳醫(yī)院全科醫(yī)學科從全科核心理念出發(fā)，通過組建性健康服務專業(yè)小組、開展性史問診及性器官查體技能工作坊、制定診治工作流程等方式率先開展性健康服務，探索新的服務模式，希望為國內(nèi)全科醫(yī)生開展性健康服務提供一些參考。

　　【關鍵詞】　全科醫(yī)生;全科醫(yī)學;性健康;服務模式

　　吳疆; 陳志遠; 盧婧潔; 向宇凌; 程丹丹; 林城標; 顏偉卉; 黃志威 中國全科醫(yī)學 2021-12-27

　　性健康是人類健康的重要組成部分，其內(nèi)涵不僅僅是生殖健康、性生理健康，還包括性心理健康。隨著人類文化和生活水平的提高，性健康對個人健康和家庭健康的影響越來越大。人們對性健康的忽視、誤解或錯誤觀念將極大地影響個人的生活質(zhì)量。然而，在我國由于性健康的隱私性等多種因素導致醫(yī)療人員不愿意從事性健康服務，提供性健康服務的機構并不多，服務范圍也狹窄。因此，性健康服務的需求受到嚴重挑戰(zhàn)。全科醫(yī)生是居民的健康“守門人”，國外研究證明全科醫(yī)生在開展性健康服務方面有明顯的優(yōu)勢[1-2]，值得在國內(nèi)進行探索。香港大學深圳醫(yī)院所有全科醫(yī)生接受了香港大學家庭醫(yī)學的專業(yè)培訓，樹立了全人照顧的全科理念，具有較全面的醫(yī)療服務能力。為滿足居民性健康服務的需求，經(jīng)過性健康專業(yè)培訓后，香港大學深圳醫(yī)院率先在全科開展性健康服務工作，探索性健康服務模式。本文對香港大學深圳醫(yī)院開展性健康服務的實踐經(jīng)驗進行了總結，以期為其他地區(qū)基層全科醫(yī)生開展性健康服務提供參考。

　　1　我國性健康服務現(xiàn)狀

　　性健康是指具有性欲的人在軀體、感情、知識、信念、行為和社會交往等方面健康的總和，表現(xiàn)為積極健全的人格、豐富與成熟的人際交往、坦誠和堅貞的愛情及伴侶關系。1970 年世界衛(wèi)生組織指出：人人享有性健康權，性健康權屬于基本人權范圍。至今 50 年過去了，我國醫(yī)療機構在性衛(wèi)生保健知識普及、性健康問題篩查、診治方面做得還遠遠不足。男、女性功能障礙問題仍然較嚴峻。我國 >40 歲男性的陰莖勃起功能障礙發(fā)病率 >40.2%[3]，其中尋求治療的比例僅為 17%;大多數(shù)自我報告勃起功能障礙的男性患者從未去看醫(yī)生[4]。廣州地區(qū)女性性功能障礙的發(fā)生率為 44.85%，而社會對女性性功能障礙的關注度遠低于對男性勃起功能障礙的關注度[5]。性傳播疾病，尤其是人類免疫缺陷病毒(HIV)感染令人擔憂。HIV 感染者擔心受歧視，主動檢測意識差，同時，由于醫(yī)療機構主動提供 HIV 抗體檢測意識低等因素，導致 HIV 感染者有時未被及早發(fā)現(xiàn)[6]。深圳是改革開放的一線城市，也是典型的移民城市，人口頻繁流動增加了性傳播疾病的輸入及傳播。研究顯示，2009—2018 年深圳市某區(qū)性傳播疾病仍處于高發(fā)病率水平[7]。我國性傳播疾病的診治通常由法定的醫(yī)療機構提供，例如慢性病防治院、疾病預防控制中心及各個醫(yī)院的皮膚性病科等，也有隱秘的非法機構或非法從醫(yī)者。研究顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中只有不足三分之一的基層衛(wèi)生工作者有開展性傳播疾病檢測的意識，造成這種情形的主要原因是缺乏相關的培訓[8]。目前國內(nèi)沒有專門的提供性生理健康服務的部門和機構，居民出現(xiàn)性器官疾病后，女性一般選擇到醫(yī)院婦科就診，男性一般選擇到醫(yī)院泌尿外科就診，選擇全科者甚少。對于性心理疾病，居民往往忽視或者不知所措，而且在國內(nèi)醫(yī)療機構中，還沒有提供專業(yè)的性心理障礙診治服務的科室。

　　2　全科醫(yī)生開展性健康服務的優(yōu)勢

　　全科醫(yī)學是一門面向個人、家庭和社區(qū)，整合了臨床醫(yī)學、預防康復醫(yī)學及人文社會學科相關內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級專業(yè)學科。其范圍涵蓋了各個年齡、性別、器官、系統(tǒng)及各類健康問題 / 疾病[9]。強調(diào)以人為中心，以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧中的防、治、保、康、教有機地融合。全科醫(yī)生作為全科醫(yī)學服務的主要提供者，在開展性健康服務方面具有明顯優(yōu)勢。

　　2.1　全科醫(yī)學的整體觀和生物 - 心理 - 社會醫(yī)學模式適宜開展性健康服務　整體性是全科醫(yī)學認識問題和解決問題的基本方法。將患者放在其賴以生存的大環(huán)境中，如家庭社會工作場所，同時考慮軀體的問題 / 疾病與身體亞系統(tǒng)之間、與生存環(huán)境之間、與其家庭之間、與社會環(huán)境之間的相互影響。例如，全科醫(yī)生在處理患者的性健康問題時，首先要嘗試回答一些問題，如：“性健康的問題是什么?”“性健康問題出在哪里?”“性健康問題與其他的系統(tǒng)疾病有什么聯(lián)系?”“性健康問題和患者的家庭關系是怎樣的?”“性健康問題與患者生活的社會環(huán)境有什么關系?”通過這些問題促使全科醫(yī)生將生物 - 心理 - 社會醫(yī)學模式落實到診療實踐中。

　　2.2　全科醫(yī)學以家庭為單位的原則適宜開展性健康服務　以家庭為單位的照顧是全科醫(yī)學的一項重要原則，是全科醫(yī)學最鮮明的專業(yè)特征。人們的性健康問題無時無刻不受到家庭的影響，家庭成為開展自我性健康保健最主要的場所。全科醫(yī)學知識體系中，包括服務于家庭所需要的知識和技術，如家庭心理學、家庭社會學、家庭倫理學、家庭治療學等。全科醫(yī)生在解決患者的性健康問題的同時，比較注重患者的家庭要素的作用，了解服務對象的生活方式、家庭環(huán)境、家庭成員及配偶間關系狀況對性健康問題的影響。

　　2.3　全科醫(yī)生可以很好地保護患者隱私，避免污名化　在我國香港地區(qū)，性健康服務是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的一項重要工作。中國香港衛(wèi)生署的一項患者就醫(yī)行為研究顯示，盡管有免費專科服務，但 80% 具有性傳播疾病或泌尿生殖系統(tǒng)癥狀的患者會向初級衛(wèi)生保健機構、婦產(chǎn)科、皮膚科尋求幫助，其中全科醫(yī)生診治的患者占三者總和的 70%[10]。全科就診可以很好地保護患者的隱私，避免患者因害怕污名化、擔心受到歧視而不敢去就診，導致性健康問題患者晚測試、晚發(fā)現(xiàn)、晚治療，為個人、家庭和社會帶來更大損失。

　　3　香港大學深圳醫(yī)院家庭醫(yī)學科開展性健康服務的探索

　　香港大學深圳醫(yī)院作為醫(yī)療改革先鋒，結合國內(nèi)實際，引進國外先進全科理念，建立起一個全新服務理念的家庭醫(yī)學科，提供的服務有全科醫(yī)療、慢性病管理、臨床心理治療、疫苗接種、早孕初篩及產(chǎn)后產(chǎn)婦管理等。2020 年 8 月起，我院家庭醫(yī)學科基于全科醫(yī)學以人為中心、整體性原則、以家庭為單位持續(xù)性照顧的原則，秉承生物 - 心理 - 社會醫(yī)學模式，在提高全科醫(yī)生性健康服務能力及開展性健康服務模式方面進行了探索。

　　3.1　香港大學深圳醫(yī)院家庭醫(yī)學科開展性健康服務的策略(見圖 1)

　　3.1.1　成立性健康服務專業(yè)小組　由從事性健康工作二十余年，具有豐富臨床經(jīng)驗的香港大學教授帶領，對性健康服務工作感興趣的全科醫(yī)生、心理治療師和主管護師共同組建性健康服務專業(yè)小組。小組分工合作，由香港大學教授牽頭介紹國外全科醫(yī)生性健康服務現(xiàn)狀及經(jīng)驗，對全科醫(yī)生進行培訓和流程審核，全科醫(yī)生負責性健康疾病診治流程的起草，全科護士負責做好服務宣傳及患者教育，心理治療師負責對性心理問題進行心理咨詢輔導。

　　3.1.2　開展性史問診及性器官查體技能工作坊　邀請香港大學性學專家來深圳培訓，介紹國外及我國香港地區(qū)性健康服務現(xiàn)狀，開展性健康問題問診技巧及性器官體格檢查工作坊。采用病例教學的方法對全體全科醫(yī)護人員進行培訓，針對醫(yī)生在詢問性方面時存在的問題，如不自在感、不知道怎么問、不知從哪里著手問、不知道什么時機問等內(nèi)容，進行充分的討論，鼓勵醫(yī)生探索構建自己特有的問診方式及語言風格。對問診內(nèi)容進行總結，并列出標準化問診清單(如性史問診通則)，依據(jù)的個人的問診模式按照清單的內(nèi)容有選擇地問診，從而避免遺漏重要信息。培訓查體技巧中突出患者隱私保護，注重查體時的環(huán)境安全不受打擾，關注患者對性器官檢查的態(tài)度、看法，避免患者認為醫(yī)生侵犯了其隱私和尊嚴。患者可以選擇由伴侶或第三方在場陪檢。

　　3.1.3　學習、討論并制定性健康服務流程　為確保性健康服務的質(zhì)量，讓所有全科醫(yī)生能為患者提供優(yōu)質(zhì)的、同質(zhì)化的性健康服務，采取國際方法，制定統(tǒng)一的性健康服務流程，流程內(nèi)容包括適用范圍、服務方法、溝通內(nèi)容、藥物使用、心理輔導等。針對深圳地區(qū)常見的性健康問題，通過討論確定了以下幾個性健康服務流程：男性勃起功能障礙、女性性功能失調(diào)、男性癥狀為導向的性傳播疾病、女性癥狀為導向的性傳播疾病、性健康相關的三癌篩查(乳腺癌、宮頸癌、前列腺癌)、無癥狀的性傳播疾病的檢查及健康教育、性心理問題轉診、性健康問診通則、性問題問診清單及性健康服務倫理規(guī)則等，由性健康服務小組成員挑選個人感興趣的專題分頭進行相關文獻、指南的溫習，結合本院實際情況起草相關專題的全科診治流程。

　　通過文獻、指南及循證醫(yī)學學習，結合本院實際情況制定實用且可操作的流程初稿。流程初稿完成后請香港大學性健康服務專家審核、完善，然后組織科室所有全科醫(yī)生、全科護士及相關助理工作人員共同學習，熟悉流程的使用及分工、合作方式等，用實際病例對流程的使用進行檢驗，確保制定的流程具有實用性和可操作性，達到全科醫(yī)生按照流程可以順利接診性健康問題的目的。

　　3.1.4　醫(yī)護團隊協(xié)作　對護理團隊進行培訓，要求護理團隊診前評估時使用一致的標準化語言進行服務介紹;使用性健康服務提醒卡，在醫(yī)生接診前做好服務需求調(diào)查，便于醫(yī)生和患者針對性健康問題順利展開溝通。醫(yī)護合作，提高性健康服務效率。

　　3.1.5　做好宣傳工作　全科醫(yī)生在各個就診時機為患者提供可能需要的性健康服務，如就診前進行簡短性病測試需求調(diào)查、性健康服務需求提醒、向患者介紹性健康服務內(nèi)容，尤其是慢性病綜合門診患者，告知患者性功能障礙甚至是心血管事件的前哨癥狀，讓慢性病患者了解性功能障礙是慢性病管理中一個值得關注的問題。全科公眾號中發(fā)表性健康方面的科普文章《全科醫(yī)生是您咨詢性健康問題的不二之選》《宮頸癌惹不起我們還躲不起嗎?》《喝完了“立冬的第一杯奶茶”你需要冬天第一次性病篩查嗎?》《性——壓抑在靈魂深處的噴泉(性心理)》《男性尿道炎》《前列腺癌篩查》等。利用全科服務介紹手冊進行服務介紹，利用廣播電臺進行性健康宣講，普及性衛(wèi)生保健知識并讓人們了解可以從全科醫(yī)生那里得到正確的指導。

　　3.1.6　與專科合作雙向轉診的服務模式　全科醫(yī)生作為健康的“守門人”，可以解決居民 80%~90% 的健康問題[9]。但是適時地轉診也是全科醫(yī)生的重要職責[9]。全科醫(yī)生接診性健康問題時，首先完成器質(zhì)性疾病的檢查，對于心理問題引發(fā)的性健康問題(例如抑郁引發(fā)的性功能障礙)，轉給心理治療師進行心理治療，全科醫(yī)生與心理治療師相互合作，監(jiān)測患者的心理治療效果，必要時結合藥物治療。對于嚴重的心理問題則需要轉診精神專科。對于危急重癥或疑難患者則立即轉診給相應的專科醫(yī)生，例如性傳播疾病如梅毒、淋病等轉診性病專科門診，專科治療穩(wěn)定后轉回全科進行隨訪。對于性健康問題高危人群轉診預防接種門診進行人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗、乙肝疫苗接種。無論是疾病診治還是性病預防，全科醫(yī)生均可與專科醫(yī)生實行雙向轉診，達到全過程的無縫對接。

　　3.2　香港大學深圳醫(yī)院家庭醫(yī)學科開展性健康服務的初步效果　為了檢測該模式對全科醫(yī)生開展性健康臨床服務的促進作用，調(diào)取系統(tǒng)數(shù)據(jù)對開展培訓前(2020 年 5—8 月)、后 4 個月(2020 年 8—11 月)的臨床服務量進行對比，結果顯示香港大學深圳醫(yī)院開展性健康服務后宮頸癌篩查人次增加了 155.70%，乳腺癌篩查人次增長了 37.96%，前列腺癌篩查人次增長了 16.34%，乙肝篩查人次增長了 9.77%，HIV 檢測人次增長了 12.50%，梅毒檢測人次增長了 27.27%，性功能障礙的診斷增長了 66.67%(表 1)。筆者團隊在未來的工作中將繼續(xù)收集數(shù)據(jù)，從全科醫(yī)生開展性健康服務的信心、患者滿意度及服務模式在社區(qū)推廣時基層全科醫(yī)生接受度等方面進行對比，以便了解全科醫(yī)生開展性健康服務模式對全科臨床服務的長久影響，促進基層全科醫(yī)生積極開展性健康服務。

　　4　總結

　　基于目前我國內(nèi)地在性健康服務工作方面還沒有良好的服務模式，全科醫(yī)生秉承全人服務理念，在開展性健康服務方面具有明顯的優(yōu)勢，香港大學深圳醫(yī)院家庭醫(yī)學科通過以上措施培訓全科醫(yī)生，探索性的開展性健康服務，從而逐步提高了全科醫(yī)生的性健康服務意識和服務能力。以下經(jīng)驗可供其他地區(qū)借鑒：為順利開展性健康服務，消除全科醫(yī)生開展性健康服務的障礙，在開展形式上，首先請有經(jīng)驗的性健康服務專家牽頭對全科醫(yī)生進行有針對性的培訓(比如工作坊的形式)，由對性健康服務感興趣的全科醫(yī)生組成興趣小組，在小組中根據(jù)個人興趣挑選自己感興趣的性健康問題，分頭查找資料制定適合自己科室使用的診治工作流程，然后進行小組討論、修訂后發(fā)布給全科室工作人員，并統(tǒng)一培訓如何使用流程指導臨床工作;在工作內(nèi)容上，制定工作中需要的性健康問題診治流程(如性傳播疾病篩查與診治流程、男性性傳播疾病診療流程、女性疾病診療流程、勃起功能障礙全科管理流程等)、問診清單、查體注意事項、性健康服務倫理規(guī)則等，這些流程成為全科醫(yī)生開展性健康工作中的指引，工作流程的制定排除了全科醫(yī)生開展性健康服務中面臨的障礙，使全科醫(yī)生面對性健康服務需求的患者時，可以根據(jù)清單問診，依據(jù)相應的疾病診治流程根據(jù)自己科室的資源情況為患者提供適當?shù)姆铡?/p>

　　全科醫(yī)生開展性健康服務是一項新的工作，是一種新的嘗試，也是一種挑戰(zhàn)，需要不斷完善和提升。香港大學深圳醫(yī)院家庭醫(yī)學科在性健康服務中做了一些探索，積累了一些經(jīng)驗，但也存在很多不足。本文進行了初步總結，期望在未來的工作中得到專家們的指導，提高全科醫(yī)生性健康服務能力，利用全科醫(yī)學的優(yōu)勢，為探索全科醫(yī)生開展性健康服務的模式發(fā)揮重要作用。