作者：趙德余

一、研究文獻(xiàn)與問題

在任何國家，尤其是美國社會，醫(yī)療衛(wèi)生改革總是涉及到從公司雇主、保險公司、納稅人、家庭個人到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者以及其組織內(nèi)工作的醫(yī)師等大量行動者之間的資源再分配問題，而醫(yī)改涉及的再分配是如此的復(fù)雜和龐大，以致于其產(chǎn)生的社會力量分化與震蕩是難免的。從羅斯福頒布《社會保障法》之后，美國政府多次試圖對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)性的改革，其中克林頓政府在20世紀(jì)90年代進(jìn)行的立法嘗試是影響最為深遠(yuǎn)的一次。但是，美國國會結(jié)構(gòu)及總統(tǒng)、國會領(lǐng)導(dǎo)處理應(yīng)對政治結(jié)構(gòu)中內(nèi)在的約束和機(jī)會的策略本身就是注定了其1993～1994年國民健康改革的失敗。那么，問題是時隔15年之后，同樣的民主黨為何能夠成功地推動這次醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的通過呢?這次醫(yī)改和15年前的醫(yī)改過程有什么不同?這次美國醫(yī)改具有什么樣的政治含義?這次經(jīng)濟(jì)危機(jī)縮小了黨派之間的政治分歧嗎?(通常據(jù)說危機(jī)事件可以短暫地縮小政黨在政策決策過程中的政治分歧，那么這次醫(yī)改過程的政治分歧為什么沒有縮小呢?)還是國民政策觀念或意識形態(tài)更加支持的結(jié)果呢?政治學(xué)家們喜歡提出的這些問題在這里對于理解美國的醫(yī)改事件有用嗎?

關(guān)于政策制定過程，一些主要的有代表性的理論解釋模式已經(jīng)產(chǎn)生并被廣泛運(yùn)用，如金登(Kingdon)的多源流模型解釋了在模糊性條件下政策是如何制定的。金登的早期模型假設(shè)整個政策系統(tǒng)只存在三種源流，即問題源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三個因素:國民情緒、壓力集團(tuán)的爭奪行為和行政立法或立法上的換屆(金登，2004)。類似地，薩巴蒂爾(Sabatier)的倡導(dǎo)聯(lián)盟模型吸收了多源流模型中的許多解釋變量，并且還在兩個方面做出了改進(jìn)，一是倡導(dǎo)聯(lián)盟模型更加清晰地將多源流框架下的問題流的問題界定與政策工具的選擇(政策流)以及利益集團(tuán)的倡導(dǎo)競爭性政治游說活動(政治流)更加緊密地結(jié)合起來了，以反映這些復(fù)雜源流因素是如何內(nèi)在地互動，以推動政策的制定過程。薩巴蒂爾的另一個重要貢獻(xiàn)是發(fā)展和突出了政策子系統(tǒng)模型中政治企業(yè)家的信念系統(tǒng)和政策學(xué)習(xí)機(jī)制的作用，這兩個核心概念的引入顯著地增強(qiáng)了該模型的理論解釋力。但是，相對于多源流模型而言，薩巴蒂爾的倡導(dǎo)聯(lián)盟也存在明顯的缺陷，其過于突出政策子系統(tǒng)利益集團(tuán)的作用，而實(shí)際上并不是所有的政策子目標(biāo)或價值都是與利益集團(tuán)的動機(jī)或倡導(dǎo)一一對應(yīng)的，客觀上一些重要的政策子目標(biāo)或價值是由政策決策層的黨派與政治家的意識形態(tài)等因素直接界定的。與之相關(guān)的，倡導(dǎo)聯(lián)盟框架對于政策決策系統(tǒng)的不同黨派斗爭、選舉及其相關(guān)政策表決的投票機(jī)制關(guān)注不夠。本研究將試圖綜合上述兩個理論模型，以便解釋2009～2010年期間美國新醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的政策制定過程，以識別政策過程中多源流因素的影響機(jī)制及其動態(tài)不穩(wěn)定性特征。

二、醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的問題界定:爭論與政治

醫(yī)改政策問題的性質(zhì)是什么?如何理解醫(yī)改所面臨的問題，這對于不同的利益相關(guān)者而言，其具有不同的政治含義。不過，一般而言，政策問題的直觀性質(zhì)是對問題的嚴(yán)重性的描述和度量，這就需要大量的數(shù)據(jù)和事實(shí)以作為證據(jù)，當(dāng)然，不同的利益相關(guān)者會對同樣的數(shù)據(jù)和資料存在不同的理解或分歧，這將會引起政治上的爭論。下面一系列的數(shù)據(jù)可以說明美國社會醫(yī)療體系存在的問題，美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問題大體上可以分為以下類型:

(1)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用失控，費(fèi)用負(fù)擔(dān)無論對于政府、企業(yè)還是個人都是負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)。據(jù)世界經(jīng)合組織數(shù)據(jù)顯示，2006年美國人均健康醫(yī)療支出為6933美元，健康醫(yī)療支出占GDP的比重為16%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出其他國家水平(法國排名第二，為11%);人均健康醫(yī)療支出上升不僅“擠出”了美國居民家庭個人非健康支出如消費(fèi)的比例，而且這種(不利于經(jīng)濟(jì)增長的)醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)對于不同人群而言具有不同的壓力含義。也就是說，那些低收入的缺乏健康保險的家庭將因?yàn)楦甙旱尼t(yī)療費(fèi)用支出而受到更大的沖擊(AaronandGinsburg，2009)。《美國醫(yī)學(xué)雜志(AmericanJournalofMedicine)》上發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，2007年美國個人破產(chǎn)申請中有62.1%是由于醫(yī)療債務(wù)、住院費(fèi)用和其他負(fù)擔(dān)不起的衛(wèi)生保健費(fèi)用。對于中產(chǎn)階級和中小企業(yè)而言，多數(shù)職工的工資增長速度趕不上醫(yī)療保險費(fèi)用的上升幅度，而僅僅2009年25%的企業(yè)報告其員工繳納的醫(yī)療保險費(fèi)用增加了20%。與此同時，許多保險公司CEO的薪酬卻在大幅攀升，這些保險行業(yè)被批評為“在你健康的時候，保險公司向你收費(fèi)，但當(dāng)你生病了，卻不愿為你支付費(fèi)用”。對于政府而言，2008年美國醫(yī)療衛(wèi)生支出占當(dāng)年GDP比重為16.2%，占同期財政支出比例高達(dá)49.54%。可見，醫(yī)療衛(wèi)生支出已成為美國財政的沉重負(fù)擔(dān)(王俊、仲震康等，2010)。

(2)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的交易行為及其效率問題。2006年，美國人口出生預(yù)期壽命為78.1歲，在30個OECD國家中排名倒數(shù)第七(僅高于墨西哥、波蘭等幾個經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)國家)。考慮到健康的結(jié)果受到太多因素的影響，雖然作為健康結(jié)果的預(yù)期壽命常常被認(rèn)為與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用支出或效率缺乏直接的關(guān)系，但是，高昂的人均健康醫(yī)療費(fèi)用支出與OECD國家中相對較低的預(yù)期壽命排名形成了強(qiáng)烈的反差，這無疑會造成社會公眾與政治家的不滿與壓力。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示，1997年美國人均醫(yī)療支出排名第一，國民總體健康水平卻排名第72位;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效率低下，其中，醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用構(gòu)成中30%是被浪費(fèi)掉的，包括過度的檢查和重復(fù)服務(wù)等(Orzag，2008)。關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制，有兩個十分關(guān)鍵的問題，一是造成醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)高漲的原因是什么?醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)進(jìn)步、居民收入增長，還是服務(wù)系統(tǒng)的低效率或者是人口老齡化等各種各樣的解釋在多大程度上是合理可信的?二是如何在控制降低醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用時增加或至少不降低社會總福利，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量及公眾的福利。

(3)醫(yī)療保險覆蓋問題及其公平性問題。當(dāng)然，交易行為不僅與效率緊密相關(guān)，而且還涉及到公平性問題。有些造成醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用上漲的因素還會產(chǎn)生歧視問題，如對于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)而言，除了醫(yī)療保險費(fèi)率持續(xù)上漲之外，醫(yī)療保險公司還存在大量的歧視性行為，如對不同年齡、職業(yè)甚至不同性別收取不同水平的保費(fèi)率，以及對有先天條件(Pre－existing)條件的患者拒保，如對許多女性投保人收取的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)甚至達(dá)到對男性收取費(fèi)用的2倍之多。2006年，美國醫(yī)療保險覆蓋率為84.9%，在OECD國家中排名倒數(shù)第二(墨西哥59.9%，土耳其數(shù)據(jù)缺失)，其中公共和社會醫(yī)療覆蓋率僅為27.4%，私人醫(yī)療保險覆蓋率為65.2%，也就是說，目前美國仍然有約4600萬人沒有醫(yī)療保險(肖志光，2010)。