作者：郭濤 韓哲 蘇莉 李萌 邢玉濤 黃朝宇 單位：海淀醫(yī)院

觀察與監(jiān)測術(shù)中常規(guī)監(jiān)測ABP、ECG、SPO2、PETCO2、CVP、尿量、體溫（肛溫）、動脈血?dú)夥治觯挥涗浭а俊⑤斞俊⑤斠毫亢腕w溫。并記錄手術(shù)時間、麻醉時間、拔管時間（從麻醉結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管的時間），觀察記錄患兒術(shù)畢寒戰(zhàn)發(fā)生情況并評估患兒蘇醒期躁動情況，同時觀察有無拔管期間的惡心嘔吐、拔管后低氧血癥、低血壓、喉痙攣和胃內(nèi)容物反流誤吸、異常出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。

統(tǒng)計分析采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位數(shù)間距、率及構(gòu)成比等對樣本資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，用t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗對A組和B組患兒的各項臨床指標(biāo)進(jìn)行比較，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

兩組患兒手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中平均失血量以及術(shù)中平均輸血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但A組患兒拔管時間短于B組（P＜0.05）（表2）。全組有19例患兒入室后有癲癇發(fā)作，給予咪唑安定后癲癇發(fā)作均得以控制且平靜入睡。兩組患兒均采用異氟烷、異丙酚、芬太尼復(fù)合全身麻醉，麻醉深度調(diào)控滿意，順利完成術(shù)中皮層腦電圖（EcoG）檢測定位，術(shù)后癲癇得到良好控制，A、B兩組各有2例術(shù)后仍需藥物治療，兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)中連續(xù)體溫監(jiān)測顯示B組患兒均出現(xiàn)了不同程度的體溫下降，最低為33℃，A組術(shù)中無明顯的體溫變化，術(shù)畢體溫為（36.7±0.2）℃，顯著高于B組術(shù)畢（35.8±0.2）℃，術(shù)畢寒戰(zhàn)發(fā)生率A組顯著低于B組（P＜0.05）；A組中無或輕度躁動的比率優(yōu)于B組（P＜0.05）（表3）；兩組患兒均未發(fā)生低氧血癥、喉痙攣、反流誤吸、低血壓、異常出血等不良反應(yīng)。

兒童期是癲癇的高發(fā)期，大部分患兒可以通過合理的藥物治療得到完全或基本控制，但有20%左右的患兒藥物治療療效欠佳，預(yù)后較差[1]。實施手術(shù)治療已成為治療兒童難治性癲癇的重要選擇。由于兒童發(fā)育不完善，在生理和發(fā)育上與成人存在顯著差異以及癲癇手術(shù)自身的要求，決定了其在麻醉管理方面的特殊性。不同年齡的患兒，不同的手術(shù)方式，麻醉風(fēng)險不同，年齡越小、手術(shù)創(chuàng)傷越大、手術(shù)時間越長，麻醉風(fēng)險也越高。其中低體溫是麻醉和手術(shù)過程中的常見問題。從生理上，兒童的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，皮下血管多、熱傳導(dǎo)性強(qiáng)、體溫調(diào)節(jié)能力較弱，容易受環(huán)境溫度的影響，出現(xiàn)體溫異常[2]。

從體形上兒童相對體表面積大（體表面積/體質(zhì)量的比例大），散熱快，在手術(shù)室環(huán)境下，更容易發(fā)生低體溫，此外全麻誘導(dǎo)后，氣體未濕化和加溫，機(jī)體將通過氣道而丟失一部分熱量，所以在吸入麻醉期間也常出現(xiàn)體溫下降。國內(nèi)有研究報道兒童術(shù)中低體溫的發(fā)生率達(dá)60%以上[3]。而癲癇手術(shù)的患兒由于手術(shù)時間長、出血量較大，更容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫，本組研究顯示未實施保溫組的患兒均出現(xiàn)不同程度的體溫降低，有兩例患兒體溫低至33℃，緊急在患兒身旁放置暖水袋，輸注加溫液體，體溫升至35℃以上，雖未產(chǎn)生嚴(yán)重后果，但應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。術(shù)中低體溫對手術(shù)患兒有著相當(dāng)大的危害，研究表明[3,4]：術(shù)中低體溫會增加患者心臟做功，增加氧耗，誘發(fā)心臟病甚至心跳驟停；另外，低體溫抑制免疫功能，導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂，使術(shù)中出血增多，對輸血的需求顯著提高。Winkler等[5]的研究發(fā)現(xiàn)中心體溫降低0.5℃就足以增加術(shù)中出血。本組研究未發(fā)現(xiàn)兩組出血量有明顯差異，原因在于癲癇手術(shù)本身對小兒血循環(huán)影響大，小兒循環(huán)系統(tǒng)自主調(diào)節(jié)功能差，加之頭部體表面積所占比例較大，因而腦血流量占心排量的比例更大，開顱和關(guān)顱時很容易發(fā)生大量失血，本組中有23%的患兒出血量超過總血容量，大約有40%左右的失血發(fā)生在開顱和關(guān)顱階段。手術(shù)時間的長短及病灶的切除范圍也是影響術(shù)中出血的重要原因，因而低體溫對出血量的影響可能較難顯現(xiàn)。鑒于上述情況，麻醉醫(yī)師應(yīng)與神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)對手術(shù)時間長短及術(shù)中失血情況進(jìn)行預(yù)測，對于失血量可能會大于患兒血容量的30%時，應(yīng)備自體血液回收。全組多腦葉切除術(shù)3例出血量大，術(shù)中均采用自體血液回收，術(shù)中維持患兒循環(huán)穩(wěn)定效果滿意。另外寒顫是術(shù)后常見并發(fā)癥之一。在全麻恢復(fù)過程中，未作有效加溫的患者，寒顫發(fā)生率約40%[6]。

本組研究顯示術(shù)畢寒戰(zhàn)發(fā)生率B組顯著高于A組（P＜0.05）。另外全身麻醉術(shù)后躁動是一種特殊性麻醉并發(fā)癥，若處理不當(dāng)可能會給患者造成很大危害。發(fā)生躁動的原因可能是多方面的，各種有害刺激是誘發(fā)和加重躁動的最常見原因，如疼痛、膀胱充盈，各種引留管、尿管、氣管導(dǎo)管的刺激[7]。在全身麻醉術(shù)后患者躁動的諸多原因中，麻醉減淺所引起的疼痛可能是誘發(fā)和加重躁動的最主要原因[8]。寒顫會增加患者不適感，以及引起傷口疼痛，增加躁動的發(fā)生率。本組研究顯示：A組中無或輕度躁動的比率優(yōu)于B組（P＜0.05）。全麻術(shù)后躁動的危害較大，可使患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，如心率增快、血壓升高，患者的體動與掙扎可造成過度通氣、耗氧增加，并使生命體征無法正常監(jiān)測，顱腦手術(shù)可引起術(shù)后引流增加，甚至發(fā)生顱內(nèi)血腫。因此，必須加以控制。B組有一例患兒發(fā)生顱內(nèi)血腫行二次手術(shù)清除血腫，手術(shù)順利，術(shù)后未遺留后遺癥。考慮與患兒術(shù)畢發(fā)生嚴(yán)重躁動有關(guān)。低溫還會使肝臟的代謝率及肝功能均明顯降低，且因大部分藥物如：肌松藥、麻醉藥等均在肝臟代謝，藥物在肝臟的代謝速度減慢，從而延長麻醉藥物的作用時間，以至于使患者清醒時間及拔管時間明顯延長，易發(fā)生呼吸抑制、嘔吐、誤吸等意外并發(fā)癥[9]。

目前已有學(xué)者報道[10]，患者全麻下長時間手術(shù)（＞3h），術(shù)中體溫過低時，兒茶酚胺產(chǎn)生減少，使機(jī)體對外界刺激的應(yīng)激反應(yīng)減弱，也會導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒明顯延遲，延長清醒和拔管時間。本組研究與之相符，A組患兒拔管時間短于B組（P＜0.05）。正是由于術(shù)中低體溫會給患者帶來以上眾多危害，目前國內(nèi)外學(xué)者對患者術(shù)中低體溫都給予了足夠的重視，并采取了很多術(shù)中保溫的方法。主要包括覆蓋保溫、空氣加溫、液體加熱、電熱毯和循環(huán)水毯保溫以及傳統(tǒng)的雙下肢充氣保溫，目前的充氣式保溫毯全部設(shè)計為覆蓋患者體表，效果滿意，但由于保溫毯價格昂貴，所以在臨床的應(yīng)用受到限制。本組研究采用實驗組手術(shù)床上放置循環(huán)水毯的方法即取得了較為滿意的加溫效果，該組患兒手術(shù)全程體溫均維持在正常范圍。可見該方法安全、實用、方便、有效。另外本組研究顯示兩組患兒均采用異氟烷、異丙酚、芬太尼復(fù)合全身麻醉，麻醉深度調(diào)控滿意，順利完成術(shù)中皮層腦電圖（EcoG）檢測定位，術(shù)后癲癇得到控制，效果滿意，兩組間無顯著性差異，說明術(shù)中體溫因素并未對手術(shù)效果產(chǎn)生影響。