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探討兒童癲癇手術(shù)麻醉措施

2021-4-9 | 麻醉學(xué)論文

作者:郭濤 韓哲 蘇莉 李萌 邢玉濤 黃朝宇 單位:海淀醫(yī)院

觀察與監(jiān)測(cè)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)ABP、ECG、SPO2、PETCO2、CVP、尿量、體溫(肛溫)、動(dòng)脈血?dú)夥治?;記錄失血量、輸血量、輸液量和體溫。并記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間(從麻醉結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間),觀察記錄患兒術(shù)畢寒戰(zhàn)發(fā)生情況并評(píng)估患兒蘇醒期躁動(dòng)情況,同時(shí)觀察有無拔管期間的惡心嘔吐、拔管后低氧血癥、低血壓、喉痙攣和胃內(nèi)容物反流誤吸、異常出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位數(shù)間距、率及構(gòu)成比等對(duì)樣本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述,用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)對(duì)A組和B組患兒的各項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行比較,P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩組患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中平均失血量以及術(shù)中平均輸血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但A組患兒拔管時(shí)間短于B組(P<0.05)(表2)。全組有19例患兒入室后有癲癇發(fā)作,給予咪唑安定后癲癇發(fā)作均得以控制且平靜入睡。兩組患兒均采用異氟烷、異丙酚、芬太尼復(fù)合全身麻醉,麻醉深度調(diào)控滿意,順利完成術(shù)中皮層腦電圖(EcoG)檢測(cè)定位,術(shù)后癲癇得到良好控制,A、B兩組各有2例術(shù)后仍需藥物治療,兩組間無顯著性差異(P>0.05)。術(shù)中連續(xù)體溫監(jiān)測(cè)顯示B組患兒均出現(xiàn)了不同程度的體溫下降,最低為33℃,A組術(shù)中無明顯的體溫變化,術(shù)畢體溫為(36.7±0.2)℃,顯著高于B組術(shù)畢(35.8±0.2)℃,術(shù)畢寒戰(zhàn)發(fā)生率A組顯著低于B組(P<0.05);A組中無或輕度躁動(dòng)的比率優(yōu)于B組(P<0.05)(表3);兩組患兒均未發(fā)生低氧血癥、喉痙攣、反流誤吸、低血壓、異常出血等不良反應(yīng)。

兒童期是癲癇的高發(fā)期,大部分患兒可以通過合理的藥物治療得到完全或基本控制,但有20%左右的患兒藥物治療療效欠佳,預(yù)后較差[1]。實(shí)施手術(shù)治療已成為治療兒童難治性癲癇的重要選擇。由于兒童發(fā)育不完善,在生理和發(fā)育上與成人存在顯著差異以及癲癇手術(shù)自身的要求,決定了其在麻醉管理方面的特殊性。不同年齡的患兒,不同的手術(shù)方式,麻醉風(fēng)險(xiǎn)不同,年齡越小、手術(shù)創(chuàng)傷越大、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),麻醉風(fēng)險(xiǎn)也越高。其中低體溫是麻醉和手術(shù)過程中的常見問題。從生理上,兒童的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟,皮下血管多、熱傳導(dǎo)性強(qiáng)、體溫調(diào)節(jié)能力較弱,容易受環(huán)境溫度的影響,出現(xiàn)體溫異常[2]。

從體形上兒童相對(duì)體表面積大(體表面積/體質(zhì)量的比例大),散熱快,在手術(shù)室環(huán)境下,更容易發(fā)生低體溫,此外全麻誘導(dǎo)后,氣體未濕化和加溫,機(jī)體將通過氣道而丟失一部分熱量,所以在吸入麻醉期間也常出現(xiàn)體溫下降。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道兒童術(shù)中低體溫的發(fā)生率達(dá)60%以上[3]。而癲癇手術(shù)的患兒由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量較大,更容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫,本組研究顯示未實(shí)施保溫組的患兒均出現(xiàn)不同程度的體溫降低,有兩例患兒體溫低至33℃,緊急在患兒身旁放置暖水袋,輸注加溫液體,體溫升至35℃以上,雖未產(chǎn)生嚴(yán)重后果,但應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。術(shù)中低體溫對(duì)手術(shù)患兒有著相當(dāng)大的危害,研究表明[3,4]:術(shù)中低體溫會(huì)增加患者心臟做功,增加氧耗,誘發(fā)心臟病甚至心跳驟停;另外,低體溫抑制免疫功能,導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂,使術(shù)中出血增多,對(duì)輸血的需求顯著提高。Winkler等[5]的研究發(fā)現(xiàn)中心體溫降低0.5℃就足以增加術(shù)中出血。本組研究未發(fā)現(xiàn)兩組出血量有明顯差異,原因在于癲癇手術(shù)本身對(duì)小兒血循環(huán)影響大,小兒循環(huán)系統(tǒng)自主調(diào)節(jié)功能差,加之頭部體表面積所占比例較大,因而腦血流量占心排量的比例更大,開顱和關(guān)顱時(shí)很容易發(fā)生大量失血,本組中有23%的患兒出血量超過總血容量,大約有40%左右的失血發(fā)生在開顱和關(guān)顱階段。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短及病灶的切除范圍也是影響術(shù)中出血的重要原因,因而低體溫對(duì)出血量的影響可能較難顯現(xiàn)。鑒于上述情況,麻醉醫(yī)師應(yīng)與神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及術(shù)中失血情況進(jìn)行預(yù)測(cè),對(duì)于失血量可能會(huì)大于患兒血容量的30%時(shí),應(yīng)備自體血液回收。全組多腦葉切除術(shù)3例出血量大,術(shù)中均采用自體血液回收,術(shù)中維持患兒循環(huán)穩(wěn)定效果滿意。另外寒顫是術(shù)后常見并發(fā)癥之一。在全麻恢復(fù)過程中,未作有效加溫的患者,寒顫發(fā)生率約40%[6]。

本組研究顯示術(shù)畢寒戰(zhàn)發(fā)生率B組顯著高于A組(P<0.05)。另外全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)是一種特殊性麻醉并發(fā)癥,若處理不當(dāng)可能會(huì)給患者造成很大危害。發(fā)生躁動(dòng)的原因可能是多方面的,各種有害刺激是誘發(fā)和加重躁動(dòng)的最常見原因,如疼痛、膀胱充盈,各種引留管、尿管、氣管導(dǎo)管的刺激[7]。在全身麻醉術(shù)后患者躁動(dòng)的諸多原因中,麻醉減淺所引起的疼痛可能是誘發(fā)和加重躁動(dòng)的最主要原因[8]。寒顫會(huì)增加患者不適感,以及引起傷口疼痛,增加躁動(dòng)的發(fā)生率。本組研究顯示:A組中無或輕度躁動(dòng)的比率優(yōu)于B組(P<0.05)。全麻術(shù)后躁動(dòng)的危害較大,可使患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮,如心率增快、血壓升高,患者的體動(dòng)與掙扎可造成過度通氣、耗氧增加,并使生命體征無法正常監(jiān)測(cè),顱腦手術(shù)可引起術(shù)后引流增加,甚至發(fā)生顱內(nèi)血腫。因此,必須加以控制。B組有一例患兒發(fā)生顱內(nèi)血腫行二次手術(shù)清除血腫,手術(shù)順利,術(shù)后未遺留后遺癥。考慮與患兒術(shù)畢發(fā)生嚴(yán)重躁動(dòng)有關(guān)。低溫還會(huì)使肝臟的代謝率及肝功能均明顯降低,且因大部分藥物如:肌松藥、麻醉藥等均在肝臟代謝,藥物在肝臟的代謝速度減慢,從而延長(zhǎng)麻醉藥物的作用時(shí)間,以至于使患者清醒時(shí)間及拔管時(shí)間明顯延長(zhǎng),易發(fā)生呼吸抑制、嘔吐、誤吸等意外并發(fā)癥[9]。

目前已有學(xué)者報(bào)道[10],患者全麻下長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)(>3h),術(shù)中體溫過低時(shí),兒茶酚胺產(chǎn)生減少,使機(jī)體對(duì)外界刺激的應(yīng)激反應(yīng)減弱,也會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒明顯延遲,延長(zhǎng)清醒和拔管時(shí)間。本組研究與之相符,A組患兒拔管時(shí)間短于B組(P<0.05)。正是由于術(shù)中低體溫會(huì)給患者帶來以上眾多危害,目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)患者術(shù)中低體溫都給予了足夠的重視,并采取了很多術(shù)中保溫的方法。主要包括覆蓋保溫、空氣加溫、液體加熱、電熱毯和循環(huán)水毯保溫以及傳統(tǒng)的雙下肢充氣保溫,目前的充氣式保溫毯全部設(shè)計(jì)為覆蓋患者體表,效果滿意,但由于保溫毯價(jià)格昂貴,所以在臨床的應(yīng)用受到限制。本組研究采用實(shí)驗(yàn)組手術(shù)床上放置循環(huán)水毯的方法即取得了較為滿意的加溫效果,該組患兒手術(shù)全程體溫均維持在正常范圍??梢娫摲椒ò踩?、實(shí)用、方便、有效。另外本組研究顯示兩組患兒均采用異氟烷、異丙酚、芬太尼復(fù)合全身麻醉,麻醉深度調(diào)控滿意,順利完成術(shù)中皮層腦電圖(EcoG)檢測(cè)定位,術(shù)后癲癇得到控制,效果滿意,兩組間無顯著性差異,說明術(shù)中體溫因素并未對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響。

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