一、真實數(shù)據(jù)的三角形

1.真實成本。從2011年開始，研究室又根據(jù)重慶市政府〔2011〕173號文件要求進行醫(yī)療項目成本核算與補償機制研究，從宏觀上分析了醫(yī)院經(jīng)營收支來源：收入，包括財政投入、醫(yī)療收費、藥品補差；支出，包括六項絕對剛性成本支出———離退休人員的工資和補貼費用、在崗人員基本工資、在崗人員五險一金費用成本、公益性任務埋單、貸款利息支出、基本營運成本費用，以及五項相對剛性支出———維修維護、學科發(fā)展、重大建設、員工福利、員工績效工資。以重慶九院1997-2011年收支大賬為例：由于政府投入僅占醫(yī)院總收入的4.93%，醫(yī)院經(jīng)濟運行成本的95.07%需要通過醫(yī)院經(jīng)營所得。同時，研究室又選取了2009-2010年重慶九院實際發(fā)生的住院醫(yī)療項目進行核算，分別從手術、護理、醫(yī)技、內(nèi)科等方面，按作業(yè)成本法研究醫(yī)療項目真實成本。盡管該研究只選取了重慶九院兩年的真實數(shù)據(jù)作回顧性靜態(tài)研究，但結(jié)果與北京2008年對8家公立醫(yī)院的醫(yī)療項目成本研究結(jié)論“醫(yī)療項目53%虧損，47%盈利，且總體盈不補虧”大致吻合。可見，醫(yī)療項目虧損是價格與成本嚴重背離的產(chǎn)物，正視醫(yī)療真實成本在公立醫(yī)院改革進程中已無法回避。

2.真實考核。提及對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的考核，業(yè)內(nèi)外首先考慮的是對醫(yī)務人員的行為規(guī)范、日常工作、職業(yè)道德的規(guī)范與考評，以期客觀公正對被考評人員嚴明懲罰、人盡其才、合理使用、提高效益。在現(xiàn)實工作中，相當多的醫(yī)院根據(jù)上級原則性的安排與部署，結(jié)合自身實際，已形成了考核評價標準體系，并進行月度、季度、年度等周期性的考評，尤其是將考評結(jié)果與醫(yī)務人員的職稱晉升、評優(yōu)獲獎、激勵績效結(jié)合起來，在一定程度上達到了考核目的。但上級對考評多是原則性框架，造成了考核內(nèi)容較籠統(tǒng)、考核指標雷同、考核范圍狹小、考核比例固定、考核等次確定沒有相對統(tǒng)一標準、考核結(jié)果與其他人力資源管理環(huán)節(jié)脫節(jié)等諸多現(xiàn)實問題。例如：由于衛(wèi)生行政部門的考核標準多數(shù)是原則性規(guī)定，許多醫(yī)院實行的年度考核沒有具體的操作標準，使職工感覺是“走過場”，考核流于形式，甚至認為是一年一度的“紙枷鎖”，尤其是考核與成本的相關性偏弱，甚至考核與真實成本脫節(jié)。重慶九院自2004年開始引入平衡計分卡作為醫(yī)院管理工具，采用“基礎考核、單項考核、以平衡計分卡為載體的規(guī)范化科室建設”三結(jié)合的考評體系。基礎考核是指以科室為單位的“以收抵支、結(jié)余分成”的基礎考核辦法。單項考核是指醫(yī)院對關鍵事件、要害部位設置高壓線，如發(fā)生重大醫(yī)療事故、對醫(yī)院產(chǎn)生重大負面影響且無法挽回損失、篡改財經(jīng)數(shù)據(jù)等采取一票否決的態(tài)度。規(guī)范化科室建設是按臨床、醫(yī)技、行政職能科室為不同的考核單元，結(jié)合醫(yī)院在不同時期的發(fā)展戰(zhàn)略，采用PDCA的管理方式，建立了一整套考核指標體系，按季度考核（行政職能科室半年一次）評價。總之，重慶九院采用的三結(jié)合考評體系，既符合上級部門年度考評的要求，更使規(guī)范職工的行為更加常態(tài)化、系統(tǒng)化。但目前存在的問題是：許多規(guī)范缺少責、權(quán)、利的對等，在要求醫(yī)院、醫(yī)務人員落實各項責任的同時，政府責任卻未真正落實，尤其是對政府履責缺少監(jiān)督機制。

3.真實社會平均收入。2010年，全國城鎮(zhèn)職工平均工資為3.22萬元，高于這一平均水平的多是壟斷性行業(yè)或技術型行業(yè)，例如金融業(yè)為1.99倍、信息技術行業(yè)為1.80倍、水電暖供應行業(yè)為1.30倍、文教產(chǎn)業(yè)為1.27倍、采礦業(yè)為1.18倍、衛(wèi)生行業(yè)為1.11倍……在眾多高于平均水平的行業(yè)中，衛(wèi)生行業(yè)處于中下游。而同期，在多個國家，公立醫(yī)院醫(yī)生一般處于收入的最高階層，而且收入的主要部分來自于工資。如美國，醫(yī)生平均年薪約為10萬~20萬美元，部分高年資醫(yī)生的年薪高達80萬~100萬美元，是普通人收入的3~8倍；在英國，注冊護士、實習醫(yī)生年工資已與各級政府公務員年平均工資相當，專科醫(yī)生與顧問醫(yī)生等高年資醫(yī)生的工資水平則是公務員的2~3倍；在澳大利亞，公立醫(yī)院醫(yī)護人員工資也明顯高于社會平均工資，其中醫(yī)生年工資是社會平均水平的2倍以上；在巴西，醫(yī)生收入一般是社會平均工資的3~4倍以上。而在我國，2005年某發(fā)達地區(qū)大城市抽取全體醫(yī)護員工的十分之一（約1萬人）進行薪酬調(diào)查，結(jié)果顯示：該市職工年平均工資為24398元，第三產(chǎn)業(yè)中國有單位的職工年平均收入為29059元，醫(yī)生年收入在1.8萬元以下的占13%、在1.8萬～3.6萬元的占61.2%、在3.6萬～6萬元的占23.06%、在6萬元以上的僅占2.73%，74%的醫(yī)生年收入與全市平均水平相當。發(fā)達城市如此，中西部欠發(fā)達地區(qū)、基層地區(qū)醫(yī)護人員的薪酬情況更不可能樂觀。2001年和2006年，兩家媒體分別報道我國人均收入前十位的行業(yè)和前十四位的職業(yè)中，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員不在其內(nèi)。由此可見，不論縱向還是橫向比較，中國醫(yī)務人員待遇是較低的，并且2010年醫(yī)務人員收入為社會平均工資1.1倍，也僅是一個普算值，未考慮地區(qū)間、地區(qū)內(nèi)的巨大差異。

二、付費的三角形

該三角形包括病人看病付費、醫(yī)務人員待遇付費、醫(yī)院的公益性建設付費。從三個角度研究付費機制的聯(lián)動性，可以有效避免“談及付費機制就是病人付費”的慣有思維。

1.病人看病付費。長期以來，“看病貴”似乎已成為婦孺皆知的事實，因而在制定相關政策時，總是以如何降低病人付費為目標。其實“，貴”與“不貴”是個體感受，正如央視采訪是否幸福一樣，每個人都有自己的標準：一是個人自付比例的高低；二是病人付費是否超過了個人實際支付能力；三是個人付費與他人相比是否公平。近年來，國家圍繞看病貴已做了諸多工作，如多次降低藥品價格、實行各項減免優(yōu)惠政策、降低檢查費用、實行單病種管理等……然而，個人自付費用的多寡不僅與自身經(jīng)濟狀況有關，更主要是與社會保障有關。當政府支付和社會支付維持較低比例時，個人支付比例必定大大增加，同時整體的醫(yī)療衛(wèi)生費用也必定增加。并且，由于目前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不公平性，不同的人有不同的待遇，而且差別過大。因而僅針對病人看病付費來實行的一系列措施，會造成三角形的不穩(wěn)定。誠然，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，改革成果應當惠及廣大群眾，解決看病付費問題是全社會的責任。但是，如果從單方面降低病人付費入手，而不考慮基本醫(yī)療與特殊醫(yī)療的內(nèi)涵與范疇，以及不同類別人員的差異等其它關聯(lián)問題，勢必造成“上有政策、下有對策”的局面。

2.醫(yī)務人員待遇付費。這里所言的醫(yī)務人員待遇付費，是指醫(yī)院剛性支出中的醫(yī)務人員人力成本支出。在提及付費問題時，衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)外幾乎都在論及病人付費，以降低病人付費為目標，鮮有考慮醫(yī)務人員待遇付費的問題。其實，病人自付機制能夠建立并實施，必須考慮醫(yī)務人員的合理收益，否則，難免會造成三角形不穩(wěn)。目前的現(xiàn)狀是：醫(yī)務人員收益縱橫比較均差異較大。在改革前，醫(yī)務人員的報酬由政府提供，其唯一考慮的是能夠為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，而后來逐漸演變?yōu)槭袌龌呄颍t(yī)務人員獲得的報酬多由自己掙。WHO對具有代表性的43個國家統(tǒng)計分析認為：付給衛(wèi)生工作人員的支出占全部衛(wèi)生支出的平均比例應接近50％。我國香港地區(qū)（2002-2006年）醫(yī)院人力成本占總支出的79％～73％（未扣公積金）；美國非營利性醫(yī)院中人員經(jīng)費開支達53%～54%；在日本，公立醫(yī)院的人力費用占比約為55%~60%；而同期，我國發(fā)達城市的醫(yī)院人員成本費用占總開支的23%～28%。

3.醫(yī)院的公益性建設付費。醫(yī)務人員應承擔救死扶傷的職責，但救死扶傷背后，需要相應的成本支撐。以2008年汶川地震為例，醫(yī)務人員在一線搶救傷病員，卻鮮有人問津其所需的成本。以重慶九院為例：1997年以來在公益性支出上共計投入1609萬元，同期政府財政在公益性上撥付九院僅233萬元。

三、抑制的三角形

該三角形包括政府投入弱化的抑制、醫(yī)務人員責任弱化的抑制、醫(yī)院過度創(chuàng)利沖動的抑制。從三個角度研究抑制機制的相關性，也是對政府、醫(yī)院、醫(yī)務人員履責進行有效監(jiān)督。

1.政府投入弱化的抑制。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計年鑒，1979年以后，隨著國家經(jīng)濟體制改革，運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)，政府投入占衛(wèi)生總費用的比例逐漸減少。2006年開始，政府投入占衛(wèi)生總費用的比例雖逐年增加，但總體呈現(xiàn)出投入總量嚴重不足，地區(qū)間、地區(qū)內(nèi)差異明顯。盡管政府曾兩次承諾了對衛(wèi)生的投入：1997年1月，中共中央、國務院《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出，中央和地方政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入，要隨著經(jīng)濟的發(fā)展逐年增加，增加幅度不低于財政支出的增長幅度；2000年7月，國家財政部、計委、衛(wèi)生部下發(fā)的《關于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》明確提出，對衛(wèi)生事業(yè)補助政策的原則之一是政府衛(wèi)生投入不低于財政支出的增長幅度。但表2所示：（1）1997年文件發(fā)布至2002年，政府對衛(wèi)生的投入均未達到文件所說的增幅（增長率）；（2）2003年以后，除了2006年以外，政府衛(wèi)生投入的增長均明顯超過政府財政支出的增長；（3）1996-2010年，政府財政對衛(wèi)生投入總額為26508.75億元，以財政支出增長率計算的政府衛(wèi)生支出總額應為28852.65億元，兩者相差2343.9億元；（4）2003年以后的多數(shù)年份，政府衛(wèi)生支出增長率明顯超過財政支出增長率，原因是1997-2002年政府衛(wèi)生投入增長率遠低于財政支出增長率，致使基數(shù)較低。因此，對政府投入弱化的抵制，政府應當拿出具體的措施，制定相應的監(jiān)督制約機制，主要是與政府的考核評價結(jié)合起來，而不僅僅停留于“要加大財政對衛(wèi)生投入”的宏面層面上。

2.醫(yī)務人員責任弱化的抑制。一方面政府投入減少，另一方面新技術、新項目應運而生，加上醫(yī)務人員隊伍的高職業(yè)壓力、高門檻、高風險等行業(yè)特點，致使在市場化條件下如何強化醫(yī)務人員的責任意識成為擺在衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)外的一件大事。醫(yī)務人員不僅有精神需求、物質(zhì)需求，還有環(huán)境需求。在社會轉(zhuǎn)型過程中，幾千年形成的具有中華民族特質(zhì)的平等、穩(wěn)定、密切的醫(yī)患關系受到挑戰(zhàn)，醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境今非昔比。加上醫(yī)務人員勞動待遇普遍偏低，其高成本投入未得到相應的體現(xiàn)，收入與付出不成正比的情況下，單靠精神激勵難以長久。新醫(yī)改后，建立了國家基本藥物制度，其目的是保證基本藥物足量供應和合理使用，轉(zhuǎn)變“以藥補醫(yī)”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”，甚至是“以藥腐醫(yī)”的局面。與此同時，基層醫(yī)療單位實行收支兩條線管理，人員工資不再與收入掛鉤，盡管在一定程度上保證了基本藥物制度得以順利實施，但推諉病人、“養(yǎng)懶人”等問題也隨之而來。因此，醫(yī)務人員作為醫(yī)改的參與者、推動者和受益者，其責任意識弱化需要引起相關部門重視，并建立相應的抑制措施。

3.醫(yī)院過度創(chuàng)利的抑制。眾所周知，醫(yī)院作為與民眾生命息息相關的單位，在相關機制未有效解決“養(yǎng)醫(yī)”的問題上，醫(yī)院承擔著賺錢的壓力以維持基本生存和運轉(zhuǎn)，難免產(chǎn)生了“過度醫(yī)療”現(xiàn)象，表現(xiàn)在：濫用無明確療效、無明確毒副作用的藥物；濫用和升級使用抗生素；過度使用大型檢查和化驗；延長住院日，延長治療時間……因此在抑制三角形中，要將醫(yī)務人員責任弱化與醫(yī)院過度創(chuàng)利等同研究，否則，單純從加大政府投入的角度，難以保證抑制三角形的穩(wěn)定。

本文作者：鄭萬會、劉憲、張培林 單位：重慶市第九人民醫(yī)院