一、方法

1、對照組

對照組護生采取傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)考核方式。由帶教老師依據(jù)教學(xué)大綱的要求，制訂教學(xué)計劃和進度表。帶教老師將護理安全的相關(guān)定義、性質(zhì)、相應(yīng)防范措施和意義在課堂上詳細闡述，護生則認真聽講，詳細做好筆記，便于在日后實習(xí)過程中結(jié)合臨床進行深入理解和鞏固，最后進行出科考試。1.2.2觀察組觀察組護生采取PBL教學(xué)法。

2、準備

課前問題階段帶教老師結(jié)合教學(xué)大綱要求以及臨床常見的護理安全問題，羅列出需要掌握的知識點，并通過問題的形式提前布置給護生，要求護生通過查閱資料找到答案。

（1）自學(xué)階段

護生以小組為單位，分工合作，對于不了解的內(nèi)容、概念和知識點，可以通過翻閱課本或者互聯(lián)網(wǎng)檢索文獻的方式，將其充分理解。

（2）討論和總結(jié)階段

①在課堂上由各個小組選派1人通過幻燈片的形式進行報告，包括之前布置題目的答案以及所查閱的資料和文獻，然后各組進行組內(nèi)討論，互相補充。接下來進入集體討論的環(huán)節(jié)，帶教老師則啟發(fā)和引導(dǎo)各組護生從不同的角度進行思考，從而更加充分深刻地理解知識點。討論結(jié)束后，由帶教老師進行小結(jié)，并對布置的問題進行全面、系統(tǒng)地回答和講解，并對各組的發(fā)言和幻燈進行點評，對于普遍感到困惑的問題進行重點答疑和分析。②每周五進行1次集體的護理安全討論。對于本周臨床實踐中存在的安全隱患事故進行排查和分析，提高實習(xí)護士的風(fēng)險防范意識，盡量避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3、評價方法

在實習(xí)結(jié)束后，記錄兩組護生的護理安全考核成績、對教學(xué)方法的評價及護理不良事件的發(fā)生率。

（1）考核成績

分成理論考試和實踐技能考試兩部分，均使用百分制。

（2）對教學(xué)方法的評價

教學(xué)結(jié)束后，分別對兩組護生發(fā)放教學(xué)反饋調(diào)查表。共計發(fā)放問卷80份，回收有效問卷80份，有效回收率達100%。內(nèi)容包括：對于護理安全問題的發(fā)現(xiàn)、分析和解決能力三項內(nèi)容，分為“提升”、“無作用”和“減弱”三級，在此次研究中只比較提高的例數(shù)。填完問卷后當場回收。

（3）護理不良事件

記錄兩組護生在實習(xí)期間存在的護理安全隱患和差錯事故（如院內(nèi)感染、護理安全意外和用藥差錯等）并進行比較。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS15.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1、兩組護生對教學(xué)方法的評價

觀察組護生認為通過PBL教學(xué)法提高自身發(fā)現(xiàn)、分析和解決護理安全問題能力的人數(shù)均顯著高于對照組（P<0.05）。

2、兩組護生的考核成績及護理不良事件對比

兩組護生理論知識的考試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而觀察組的實踐操作技能成績則顯著高于對照組，且各類護理安全事故的發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）。

三、討論

1、實習(xí)初期認知階段中的心理特點及護理安全教育

（1）特點護生剛進入醫(yī)院各個科室時，對陌生的實習(xí)環(huán)境、科室醫(yī)護人員都不熟悉，茫然不知所措。在行為上表現(xiàn)拘謹，即使不了解護理工作的內(nèi)容，不敢向上級護師詢問。但在該階段，實習(xí)護生的學(xué)習(xí)有積極主動性，好奇心旺盛。在護理工作中態(tài)度認真負責(zé)，積極爭取動手操作的機會，但此時由于理論知識和實踐經(jīng)驗的欠缺，若沒有帶教老師的指導(dǎo)和把關(guān)，則極易造成護理差錯。

（2）對策

在護生進入科室臨床實習(xí)前，統(tǒng)一組織護生學(xué)習(xí)討論相關(guān)的法律條文，如《醫(yī)療事故處理條例》以及護理工作中與法律相關(guān)的知識點。著重強調(diào)護生的實習(xí)生身份，必須在帶教老師當場指導(dǎo)下，認真履行操作規(guī)程，不能擅自完成護理操作。并通過以往的案例組織護生進行分析和討論發(fā)生差錯的原因，從而吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，并提出防范對策。PBL教學(xué)法的實施，有效減少了核對有誤或者針刺傷違反無菌原則等護理安全隱患的發(fā)生。通過PBL教學(xué)的三個階段，提高了實習(xí)護生對于護理安全的意識，注意以法律法規(guī)規(guī)范和約束自己的行為，提高了理論知識同實踐技能相結(jié)合的能力。且在每周五的集體護理安全討論中，護生積極參與和討論，對于上周中存在的安全隱患各抒己見，在態(tài)度和行動上都重視起來，有效避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在此次研究中，實驗組護生各類護理安全事故的發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），表明PBL教學(xué)確實提高了護理安全質(zhì)量。

2、實習(xí)中期放松階段中的心理特點及護理安全教育

（1）特點

在經(jīng)過一個階段的臨床實習(xí)后，護生對于科室環(huán)境和臨床護理流程有了較為全面的認識，已經(jīng)沒有當初的拘束感。心理上緊繃的弦開始松懈，往往錯誤地覺得護理工作非常容易，對于自己的要求也有所下降。在護理操作中也主動向帶教老師請示，敢于自行處置。由于此時護生的理論知識不夠牢固，尚缺乏大量的實際操作經(jīng)驗，加之在學(xué)校中所學(xué)到的基礎(chǔ)知識同臨床實際存在較大的差異。倘若在操作中責(zé)任心不夠強，沒有認真做好檢查核對，則極易造成護理差錯。

（2）對策

針對該階段，護生往往覺得自己能夠獨立勝任護理工作，但實際上僅僅粗淺地掌握了理論知識，尚不能將其完全轉(zhuǎn)化為臨床實踐技能的特點。帶教老師要做好教育工作，提高護生的責(zé)任感。要求護生在臨床實踐中嚴格按照操作流程，有疑問的地方要及時向帶教老師詢問和請教。加強護生對理論基礎(chǔ)知識和專業(yè)實踐技能的學(xué)習(xí)，嚴格做好“三查七對”，從而強化護生將理論同實際相結(jié)合的能力。PBL教學(xué)法針對這一目標和要求，在最后考核中設(shè)置案例分析題，如急癥昏迷患者的手術(shù)通知單上的書寫錯誤包括：缺乏常規(guī)生化檢查報告、未標明病床號以及漏寫哪一側(cè)外傷部位。觀察組護生通過PBL教學(xué)過程中的反復(fù)思考和討論，鍛煉了對護理安全的敏感程度和理論聯(lián)系實際的能力。在此次研究中，觀察組護生經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)后，認為自己發(fā)現(xiàn)、分析和解決護理安全問題能力有所提高的人數(shù)均顯著高于對照組（P<0.05）。

3、實習(xí)后期自如階段中的心理特點及護理安全教育

（1）特點

當實習(xí)快結(jié)束時，護生已經(jīng)基本上能夠熟練掌握各類護理操作技能，也能夠擔(dān)當普通患者的常規(guī)護理，容易產(chǎn)生過于自信甚至自滿的心理。而部分帶教老師在思想上也有所松懈，放松了監(jiān)督，認為護生已經(jīng)具備獨自進行護理工作的能力，因而放心地把輸液、換藥等工作完全交給護生獨立完成。加上實習(xí)快結(jié)束，需要面對畢業(yè)和求職，分散護生的工作精力和情緒，此時是差錯事故的高峰期。

（2）對策

在這一階段的臨床教學(xué)依然要堅持不懈，把防范護理失誤作為臨床護理教學(xué)的重中之重。帶教老師要認真負責(zé)任，在學(xué)習(xí)、生活和工作上細心指導(dǎo)護生，觀察護生的心理變化，若發(fā)現(xiàn)護生有放松心理和情緒上的波動，及時給予溝通和疏導(dǎo)。在臨床護理工作中，時刻提醒護生集中注意力，保持積極良好的心態(tài)，以認真負責(zé)任的態(tài)度完成實習(xí)任務(wù)。

四、小結(jié)

傳統(tǒng)護理安全教學(xué)主要通過帶教老師在課堂上而熟悉臨床護理安全防范措施。在該種教學(xué)模式下，當面臨實際復(fù)雜情況時，護生往往缺乏獨立思考、判斷和應(yīng)對的能力。PBL教學(xué)模式則將枯燥無味的安全防范文字內(nèi)容同臨床案例和臨床實景結(jié)合起來。護生通過自己查閱相關(guān)資料和文獻，小組討論等多種方式自己尋找答案，從而鍛煉護生的獨立思考、分析和判斷的能力。在此次研究中，PBL教學(xué)的觀察組護生的實踐操作技能成績則顯著高于對照組，且各類護理安全事故的發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）。在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，全程由帶教老師起主導(dǎo)和引導(dǎo)作用，枯燥的講解和機械的背誦，造成護生喪失學(xué)習(xí)的主動性和興趣。而采用PBL教學(xué)模式時，則將以教為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)為主，且在查閱文獻、制作幻燈片等多種方式獲得知識的同時，激發(fā)了學(xué)習(xí)的積極主動性，培養(yǎng)了護生良好的職業(yè)道德，養(yǎng)成認真負責(zé)、細心思考的工作態(tài)度，提高了護理風(fēng)險的防范意識，對將來在工作中有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有重要作用。

作者：錢蔚 何彩娣 單位：浙江省余姚市人民醫(yī)院心胸外科 浙江省臺州市立醫(yī)院