一、社會醫(yī)療道德風險原因及表現(xiàn)

（一）原因

。中國實行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價格補償機制，而醫(yī)院的用藥利益與醫(yī)院的經(jīng)濟利益一致，醫(yī)生的個人收入與醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟收入直接掛鉤，這易促使醫(yī)生為獲得個人收入而提供過度醫(yī)療服務(wù)。（2）第三方支付制度。社會醫(yī)療保險特殊的“第三方支付”方式，使得醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)出現(xiàn)了某種程度的不對等，醫(yī)患有可能合謀產(chǎn)生高額醫(yī)療費用。且第三方支付制度容易導致患者缺乏費用意識和節(jié)約觀念，從而導致醫(yī)療保險道德風險的產(chǎn)生。（3）后付制費用支付方式。按服務(wù)項目付費的后付制支付方式最大特點是醫(yī)院的收入與其向病人所提供的服務(wù)項目價格和數(shù)量直接相關(guān)。因此會使醫(yī)院或者醫(yī)生具有提供過度服務(wù)的動機，容易產(chǎn)生過度檢查、用藥等現(xiàn)象。

（二）具體表現(xiàn)

社會醫(yī)療保險道德風險主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、醫(yī)療服務(wù)需方道德風險

（1）違法違規(guī)的道德風險行為。主要表現(xiàn)為出借與冒用醫(yī)保卡、超量配藥與販賣、醫(yī)療保險報銷范圍外的費用造假騙取報銷等。

（2）合規(guī)性道德風險行為。主要表現(xiàn)為增加非必要的檢查和看病次數(shù)、要求醫(yī)生多開藥或者開貴藥、延長住院時間等。這些多數(shù)都是在醫(yī)生支持下的合謀，否則病人自己沒有決定權(quán)。然而，此類道德風險的隱蔽性給對它的直接控制帶來了困難。

2、醫(yī)療服務(wù)供方道德風險

（1）違法違規(guī)的道德風險行為。常見的供方違規(guī)行為包括掛床住院、分解住院、串換藥品使用名（假處方）、串換診療項目、掛空號（即未提供診療服務(wù)卻偽造掛號費和診療費并據(jù)此結(jié)算）、虛記費用、過度檢查、超常規(guī)用藥、降低入院標準和分解收費等。

（2）合規(guī)性道德風險行為。醫(yī)生對患者疾病處置有相當大的靈活性，他們可以根據(jù)自己的判斷做出診斷，有權(quán)在不違規(guī)的情況下，從多套備選方案中選擇自己認為最適合的。在收入與診療費用掛鉤的情況下，醫(yī)生的效用最大化傾向使其總是選擇最昂貴而不是最有效和最節(jié)約的方案。相關(guān)理論表明：醫(yī)生創(chuàng)造需求和床位創(chuàng)造需求，即醫(yī)生人數(shù)每增加1%，醫(yī)療費用就會相應的增加1.1%。

二、社會醫(yī)療保險道德風險規(guī)避機制

（一）醫(yī)療服務(wù)供方道德風險的規(guī)避

1、正激勵機制

（1）引進約束機制，建立合理的醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)算方式。醫(yī)療費用支付方式可以分為后付制和預付制。前者有按服務(wù)項目付費；后者有總額預算包干、按人頭付費、按病種付費等方式。而后付制會加速醫(yī)療費用的上升，導致醫(yī)方的道德風險。因此，應改革醫(yī)療費用支付方式，逐步由后付制向預付制轉(zhuǎn)變。采用按疾病種類付費與總額預算控制相結(jié)合方式，能夠較好地對供需雙方的道德風險進行規(guī)避。

（2）健全醫(yī)療供方考核評估激勵機制，構(gòu)建醫(yī)療保險市場誠信體系。第一，建立定點醫(yī)療機構(gòu)誠信制度。由社保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核評定，確定定點醫(yī)療機構(gòu)不同誠信等級。對于誠信等級高的定點醫(yī)療機構(gòu)可以免除醫(yī)療保險檢查，對于誠信等級低的列為醫(yī)療保險管理部門重點監(jiān)督檢查對象。對有違規(guī)欺詐行為的，取消定點資格或暫停醫(yī)療保險協(xié)議；第二，建立醫(yī)生誠信體系。由社保部門根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的具體表現(xiàn)將其守信情況記入其信譽檔案，對嚴重違規(guī)或者一般性違規(guī)多次的，列入黑名單進行重點跟蹤監(jiān)察。對有違規(guī)欺詐行為的醫(yī)生，取消其為參保患者提供服務(wù)的資格，情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。

2、負激勵機制

（1）健全以實施負激勵機制為特征的監(jiān)督機制。第一，加強監(jiān)督機制的法律法規(guī)。首先，在社會保險法中增加防范道德風險的相關(guān)章節(jié)、條款，以加大司法機關(guān)介入打擊醫(yī)療保險欺詐行為力度；其次，制定社會保障、社會保險日常管理機構(gòu)相關(guān)的反欺詐處罰辦法，對醫(yī)療保險欺詐行為做出明確可操作的規(guī)定；第二，強化社會各方的監(jiān)督功能。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督；加強患者和外部專家對醫(yī)院的監(jiān)督等。通過完善舉報來信來訪制度，降低舉報成本，為社會公眾監(jiān)督建立便利渠道和獎勵制度，充分發(fā)揮新聞輿論的作用。

（2）健全以醫(yī)療服務(wù)供方收入補償機制為特征的激勵機制。改革以醫(yī)院收入補償機制為特征的激勵機制。加大政府投入，實行醫(yī)藥分開，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)模式，采取藥店直接由醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標的方式與醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，以防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。

（二）醫(yī)療服務(wù)需方道德風險的規(guī)避

1、正激勵機制

（1）基于醫(yī)療服務(wù)需方費用支付方式的激勵機制。社會醫(yī)療保險對參保者的常用的在費用支付方式方面的激勵機制有設(shè)置起付線、封頂線、自負比例等，此外我國具有特色的激勵方式是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。實際上，統(tǒng)賬結(jié)合制度已融合了上述激勵機制，成為一個綜合激勵機制設(shè)計。

（2）加大以預防為主的激勵機制。考慮加快社區(qū)戰(zhàn)略，可以將社區(qū)居民按照區(qū)域范圍與保健醫(yī)生簽訂合同。不論疾病發(fā)生與否，保險機構(gòu)根據(jù)對地區(qū)疾病發(fā)生費用的測算以固定的數(shù)額支付給醫(yī)生，實施“節(jié)約歸己，超支不補”的方針。

2、負激勵機制

（1）擴大拒保范圍。主要是加大對疾病和藥品的審核，將不屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的疾病和藥品及時排除在外。

（2）加大監(jiān)督獎懲機制，建立參保患者信息檔案管理制度。醫(yī)保機構(gòu)對患者的監(jiān)督核查處罰力度不夠，使患者在違規(guī)醫(yī)療消費時沒有后顧之憂，而加大違規(guī)行為發(fā)生。所以應增加對患者的懲罰力度。同時，還應建立參保患者信息檔案管理制度，根據(jù)其信譽檔案及時對其進行跟蹤監(jiān)察，一旦發(fā)現(xiàn)患者具有違規(guī)行為，對其進行懲罰。

（3）健全以社區(qū)醫(yī)院為基礎(chǔ)的分級轉(zhuǎn)診制來預防需方的道德風險。建立以社區(qū)醫(yī)院為基礎(chǔ)的分級轉(zhuǎn)診制，由社區(qū)醫(yī)院和民營診所提供初級醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院提供綜合醫(yī)療服務(wù)和專科醫(yī)療服務(wù)。規(guī)定居民患病時首先到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，如果病人需要轉(zhuǎn)院，必須通過社區(qū)醫(yī)生的介紹才能轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)院治療。對于供方和需方道德風險的監(jiān)督，懲罰措施是最關(guān)鍵的一步。如果不落實到懲罰上，控制機制就沒有意義。完善社會保險立法，使懲罰規(guī)范并更有效力，適當加大懲罰力度，并通過合理的評估與計算設(shè)計與道德風險嚴重性嚴格掛鉤的懲罰方案，將有利于對醫(yī)療保險道德風險行為的監(jiān)督與控制并節(jié)約總監(jiān)督成本。社會醫(yī)療保險道德風險行為嚴重侵蝕社保基金并損害醫(yī)療保障體系公平，對其有效地控制與約束是保障基金安全和制度良性運行的前提。而由于醫(yī)療行為的高度專業(yè)性和醫(yī)療信息的高度不對稱性，社會醫(yī)療保險道德風險行為具有相當?shù)碾[蔽性，有效的醫(yī)療道德風險控制將是保障社會醫(yī)療保險正常運行的重要舉措。

作者：張清輝 單位：河北經(jīng)貿(mào)大學公共管理學院