１美國鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃及實施辦法

美國鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃應運而生，后者包括有以下幾項任務；即醫(yī)師短缺地區(qū)計劃、鄉(xiāng)村醫(yī)師協(xié)助計劃和鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃，這一攬子衛(wèi)生立法主要為杰斐遜大學、明尼蘇達大學、伊利若斯大學醫(yī)學院在本州政府的支持下，為解決本地區(qū)農村或小城鎮(zhèn)醫(yī)師短缺與居民衛(wèi)生需求之間的矛盾而分別于１９７１年、１９７４年和１９９３年出臺，其主要運作方式就是從考取其醫(yī)學院的學生中挑選出來自鄉(xiāng)村或具有鄉(xiāng)村背景，且愿意到本州鄉(xiāng)村地區(qū)或偏遠地區(qū)承擔醫(yī)療衛(wèi)生工作的人員作為培養(yǎng)對象，一般于大學第三年到鄉(xiāng)村或社區(qū)進行完善的家庭醫(yī)學及全科醫(yī)學的臨床實踐，了解初期保健工作的運行模式，在學習期間均享有一定的助學補貼，畢業(yè)后進入住院醫(yī)師培訓項目，完成全科醫(yī)師的畢業(yè)后教育，然后再到鄉(xiāng)村從事醫(yī)療工作，在美國的一項調查研究顯示，通過這些鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃，在鄉(xiāng)村地區(qū)工作的畢業(yè)生穩(wěn)定率為８７％左右。

美國鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃之所以成功運行數十年，其主要經驗為：政府支持并制定合理的支持計劃與政策是基礎；醫(yī)學院校培養(yǎng)高質量醫(yī)學生，全力加強鄉(xiāng)村地區(qū)合格醫(yī)師建設是關鍵；只有醫(yī)學院校培養(yǎng)出高質量的醫(yī)學生，且愿意扎根農村，服務居民是保障。只有政府財力支持，醫(yī)學院校專業(yè)協(xié)助，有一批有理想，不畏艱苦的青年醫(yī)務工作者積極響應，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源的不平衡狀況才會得以根本改變。

２對我國全科醫(yī)師培養(yǎng)的啟示

近３０多年前，我國醫(yī)學教育領域也曾嘗試過與上述計劃相似的鄉(xiāng)村醫(yī)師培養(yǎng)方案如早年實行的“三來三去”的畢業(yè)生分配政策（從農村來，到農村去；從少數民族地區(qū)來，到少數民族地區(qū)去；從邊疆來，到邊疆去）以及后來定向分配政策（即從老、少、邊、窮地區(qū)來的學生，畢業(yè)后重新分配回到這些地方去），但這些政策不僅沒有解決農村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生面臨的各種困難，甚至成為畢業(yè)分配的一項歧視性政策，進一步加劇了農村地區(qū)醫(yī)療人才的緊缺。當前，我國的醫(yī)療市場現狀是，不僅農村地區(qū)缺醫(yī)少藥，而且城市醫(yī)療資源也存在極大不平均性，目前解決城鄉(xiāng)看病貴、看病難的一個重要舉措，就是加速鄉(xiāng)村或城鎮(zhèn)全科醫(yī)師培養(yǎng)的步伐，以盡快解決１３億人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。

２．１以醫(yī)學院校為依托，加強全科醫(yī)師的臨床培養(yǎng)和繼續(xù)教育

依照美國鄉(xiāng)村醫(yī)師培養(yǎng)計劃，一個成熟的鄉(xiāng)村醫(yī)師或全科醫(yī)師的培養(yǎng)需要１０－１２年時間。而我國的國情是急需一大批有一定臨床經驗的全科醫(yī)師承擔日益繁重的醫(yī)療衛(wèi)生工作，故當務之急是加快對正在臨床一線工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師（即過去的“赤腳醫(yī)師”）、社區(qū)衛(wèi)生院的全科醫(yī)師的培訓，提高他們的業(yè)務素質，更好地服務當地患者。具體做法是：相關衛(wèi)生行政部門安排鄉(xiāng)村或社區(qū)全科醫(yī)師帶薪參加一定時間的規(guī)范化培訓，包括新理論、新進展的授課形式培訓和臨床技能培訓兩部分內容。同時，根據我國國情，高等醫(yī)學院校可開設：①以學歷培訓為主的學歷班。②以臨床、公共衛(wèi)生知識和技術為主的提高進修班，主要涉及衛(wèi)生防疫、急救、慢性病治療和保健及公共衛(wèi)生突發(fā)事件、食物中毒、環(huán)境事故等方面的應對和處理。

采取“走出去，請進來”的方式，使醫(yī)學院校教學醫(yī)院的教師親臨農村和社區(qū)醫(yī)療機構，做好全科醫(yī)師“傳、幫、帶”，同時也請全科醫(yī)師來到教學醫(yī)院和“三甲”醫(yī)院，學習使用先進的醫(yī)療儀器和設備，觀摩手術、參加教學查房，與時俱進地接受新的治療理念和手段。通過對全科醫(yī)師進行臨床技能、疾病指南、先進技術與理論以及人文素養(yǎng)的培訓，以保障農村衛(wèi)生服務質量水平和從業(yè)人員的業(yè)務素養(yǎng)。美國的衛(wèi)生人力資源也存在城鄉(xiāng)發(fā)展的不平衡，雖然偏遠地區(qū)缺乏醫(yī)師，但是美國的醫(yī)學教育并沒有因此而降低對邊遠地區(qū)醫(yī)師選拔的標準，這也保證了生活在不同地區(qū)的居民都能享受較為規(guī)范的醫(yī)療衛(wèi)生服務。因此，對全科醫(yī)師的培訓標準不能因其服務對象不同而放松質量要求。

２．２建立適合全科醫(yī)師相匹配的職稱晉升體系和獎勵保障機制

美國的鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃是一項系統(tǒng)工程，涵蓋了教育、政策、財政等領域，是一項當地政府主導的“惠民”政策，也是由政府“全盤買單”的民心工程，這種作法值得我國借鑒。如何既能招收成績好且又愿意到農村或社會服務的考生，又如何能夠留住現有在崗的一線全科醫(yī)師，是一個值得全民、尤其是政府部門應當深思的問題，其中，建立合理的職稱晉升、獎勵及保障機制或許是解決這一困難的關鍵所在。正如黨的“十八大”報告中指出的那樣，我國收入分配制度存在一定缺陷，行業(yè)間或行業(yè)內分配不均現象已經非常嚴重，大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構之間的收入水平有著較大的差距，這一無法回避的現實問題已經影響到全科醫(yī)師的培養(yǎng)和留守。

因此，根據這一現狀，應從地方政府或國家層面上加強、鼓勵醫(yī)學畢業(yè)生去農村、去社區(qū)并從精神上、物質上給予重獎；與此同時，為在基層就業(yè)的全科醫(yī)師提供穩(wěn)定的福利政策，從在職培訓、學歷教育、社會保障、晉升發(fā)展等諸多方面給予優(yōu)先照顧。另外，建議各級政府部門，尤其是衛(wèi)生行政部門，為全科醫(yī)師制定相應的職稱評審辦法，并給予對應的崗位工資級別，從根本上解決他們的后顧之憂，從而真正有效地改善目前我國全科醫(yī)科人才短缺的現象。

作者：吳小燕 陳建鋼 張蓓蓓 單位：武漢大學中南醫(yī)院