具身認(rèn)知視角下辯證行為療法干預(yù)邊緣型人格障礙：基于VR技術(shù)的應(yīng)用

　　【摘要】 邊緣型人格障礙(BPD)是一種嚴(yán)重的軸II類精神疾病，具有自我-他人表征紊亂、情緒失調(diào)以及行為沖動等典型具身認(rèn)知特征。從具身認(rèn)知視角看，BPD患者的內(nèi)感受性缺陷、外感受性敏感以及疼痛耐受等問題是誘發(fā) BPD患者與世界接觸與互動異常的重要原因。辯證行為療法(DBT)開展以正念為核心的技能訓(xùn)練，通過改變患者固化線性思維模式，學(xué)會辯證理解和處理對現(xiàn)實問題接納與改變的關(guān)系來達成治療目的，然而當(dāng)前仍缺乏DBT改善BPD患者的自尊、社會認(rèn)知等社會功能的直接證據(jù)。同時，傳統(tǒng)DBT對BPD患者不良信念的干預(yù)尚有不足。虛擬現(xiàn)實技術(shù)(VR)作為一種具身化技術(shù)，具有和腦相似的功能機制—具身模擬，可以通過設(shè)計有針對性的虛擬環(huán)境來改變?nèi)说纳眢w體驗。因此可以借助VR技術(shù)，通過創(chuàng)造矯正性環(huán)境，改變患者異常身體體驗，進而改善其BPD癥狀。

　　【關(guān)鍵詞】 邊緣型人格障礙;具身認(rèn)知;虛擬現(xiàn)實;辯證行為療法

　　凌輝;孟凡斐;汪植英;劉佳怡;彭松黎 中國臨床心理學(xué)雜志 2021-12-03

　　邊緣型人格障礙(Borderline Personality Disorder, BPD)是一種嚴(yán)重的軸II類精神疾病，其核心特征是情緒不穩(wěn)定、沖動、攻擊與自身攻擊性行為、不穩(wěn)定的自我認(rèn)同和緊張的人際關(guān)系[1] 。近年來，隨著具身認(rèn)知理論的興起，為人們理解 BPD提供了新的視角。具身認(rèn)知理論把認(rèn)知置于環(huán)境和身體的整體背景當(dāng)中，認(rèn)為身體經(jīng)驗在一定程度上決定并塑造了我們與世界互動的模式。以此來看，BPD患者的內(nèi)感受性缺陷、外感受性敏感以及疼痛耐受等具身認(rèn)知特點可能解釋了BPD與世界接觸與互動的模式的異常，表現(xiàn)為自我-他人表征紊亂、情緒失調(diào)以及行為沖動等典型特征。

　　1 邊緣型人格障礙及其具身認(rèn)知特點

　　1.1 BPD患者自我-他人表征的具身認(rèn)知機制

　　Bender等認(rèn)為自我-他人表征紊亂是BPD的病理核心[2] 。自我-他人表征是個體在與他人交互時對自我和他人信息的表征[3] ，反映個體對自我以及自我與他人關(guān)系的認(rèn)知，影響著個體的自我狀態(tài)及其與他人在社會行為中的關(guān)系[4，5] 。有研究者發(fā)現(xiàn)，高BPD特質(zhì)者自我感相對低，自我概念受到重要他人影響[6] 。Dammann 等在質(zhì)性訪談中發(fā)現(xiàn)，BPD 常常不確定自己的存在[7] 。Wilkinson-Ryan 和 Westen 通過因素分析印證了BPD 的自我概念的不一致和變化性[8] 。Bender 指出， BPD 的自我容易被他人影響，輕易改變自己的主意，對他人的評價敏感，很輕的批評或贊揚引發(fā)的改變超過常人[9] 。自我感(sense of self)，尤其是身體擁有感一直是自我意識研究中的一個核心問題。所謂身體擁有感，一般是指一個人的身體(或身體部分)屬于某人自己的感受[10] 。有研究發(fā)現(xiàn)，BPD 身體擁有感低，錯覺身體擁有感高，更容易受到源于身體外部的信號影響而產(chǎn)生不穩(wěn)定的自我表征[11] 。

　　1.2 BPD患者情緒失調(diào)的具身認(rèn)知機制

　　情緒失調(diào)(emotion dysregulation)是邊緣性人格的核心癥狀之一，同時也構(gòu)成了BPD這種疾病大部分屬性的基礎(chǔ)，如不穩(wěn)定的自我認(rèn)同、混亂的人際關(guān)系以及自殘行為[12] 。Line? han 的生物社會理論提出，BPD 主要是情緒調(diào)節(jié)系統(tǒng)的一種功能失調(diào)，情緒易感性(如對情緒刺激的高度敏感)與不恰當(dāng)?shù)恼{(diào)控策略是其主要成分[13] 。新近的神經(jīng)生理學(xué)研究證據(jù)表明，BPD的內(nèi)感受異常，表現(xiàn)為心跳誘發(fā)電位的幅度與情緒失調(diào)呈負(fù)相關(guān)，與前島和雙側(cè)前扣帶回皮質(zhì)的灰質(zhì)體積呈正相關(guān)[14] 。

　　1.3 BPD行為沖動的具身認(rèn)知機制

　　精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版(DSM-V)中對BPD的沖動描述主要表現(xiàn)在一些行為領(lǐng)域，包括自傷行為、攻擊、過度消費與賭博、無保護的性行為、藥物或酒精濫用、魯莽駕駛、暴飲暴食等[1] 。BPD患者的沖動行為也被視為一種試圖緩解消極情緒的行為方式，可為其所受到的強烈負(fù)面影響提供直接的心理緩沖[15] 。有研究者發(fā)現(xiàn)，在壓力條件下，相比于正常組、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)組、神經(jīng)性暴食癥(BN)組，BPD患者組有更高的熱痛覺耐受力和熱痛覺閾值[16] 。而對疼痛脫敏與自殺、自傷等沖動行為呈正相關(guān)[17] 。

　　2 傳統(tǒng)辯證行為療法對BPD的干預(yù)及其機制

　　辯證行為療法(Dialectical Behavioral Therapy，DBT)是由 Linehan[18，19] 針對BPD 的情緒不穩(wěn)定、沖動、攻擊與自傷行為等多種特征[20] ，吸收(認(rèn)知)行為科學(xué)和佛學(xué)禪宗的要義，將傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法、格式塔療法、來訪者中心療法以及當(dāng)代精神動力學(xué)等理念與技術(shù)精髓加以整合而成。DBT開展以正念為核心的技能訓(xùn)練，通過改變患者固化線性思維模式，學(xué)會辯證理解和處理對現(xiàn)實問題接納與改變的關(guān)系來達成治療目的[21] 。正念(mindfulness)通過使BPD患者覺察并完全聚焦于當(dāng)下感受，避免反芻過去的痛苦經(jīng)驗或?qū)ξ磥淼慕箲]，通過覺察、描述、體驗情緒而不作任何評價，與痛苦情緒共處。正念以接納為核心，并貫穿治療全程，融入痛苦忍耐、情緒調(diào)節(jié)和人際效能等治療策略[22] 。如，痛苦忍耐策略主要幫助患者學(xué)習(xí)忍受各種痛苦情境，全然接納，而非逃避或改變;情緒調(diào)節(jié)策略主要通過確認(rèn)情緒、識別引發(fā)情緒的內(nèi)外刺激、觀察自己而不評價等幫助患者管理情緒創(chuàng)傷[22] 。對成人BPD患者的研究表明，DBT 具有良好效果[23] 。總體上，DBT是一種針對BPD的專門療法，與其他療法相比，因其針對性強和效果突出而廣受歡迎。

　　然而，DBT仍有不容忽視的缺點。首先，DBT的治療模式較為苛刻。例如，在接受治療過程中，患者必須參與長期而頻繁的小組技能訓(xùn)練，以及定期完成為期至少1年的家庭作業(yè);治療師必須提供 24 小時*7 天全天候緊急行為指導(dǎo)。顯然，這極易使治療者陷入疲倦并產(chǎn)生職業(yè)倦怠以及造成較多患者流失[24] 。其次，有研究者認(rèn)為，DBT 主要是降低 BPD 患者自殺嘗試行為等行為沖動的頻率[25] 。Blennerhassett 和 O’Raghallaigh曾提出質(zhì)疑，DBT可能僅是一種針對威脅生命的沖動控制障礙而不是邊緣型人格障礙的專門療法[26] 。 Linehan本人對此表示認(rèn)同[27] 。誠然，在矯治自殺行為方面具有積極效果的DBT尚未就邊緣性人格障礙的整體矯治獲得令人滿意的效果。這或許反映出當(dāng)前 DBT 模式尚未觸及 BPD的核心特征[23] 。凌輝等研究發(fā)現(xiàn)，BPD患者持有較多功能不良信念，如 “壞的我”、“險惡的他人”和“無力的我”[28] ，這大致解釋了該群體社會功能的缺陷的原因[29] 。而當(dāng)前仍缺乏 DBT 改善 BPD患者的自尊、社會認(rèn)知等社會功能的直接證據(jù)。

　　3 VR技術(shù)在心理障礙干預(yù)中的應(yīng)用

　　3.1 VR技術(shù)在心理障礙治療中的一般應(yīng)用

　　當(dāng)前，VR已被廣泛應(yīng)用于對焦慮障礙、進食障礙以及創(chuàng)傷與應(yīng)激障礙等多種心理障礙的干預(yù)實踐中，表現(xiàn)了巨大的潛在價值[30，31] 。 VR技術(shù)最早被應(yīng)用于焦慮及各類恐懼癥的治療，如恐高癥、飛行恐懼癥[32] 。楊蘊睿和刁永鋒用虛擬現(xiàn)實技術(shù)設(shè)計了一套針對焦慮癥狀的治療方案：延續(xù)傳統(tǒng)的想象放松法，在虛擬世界里用三維立體視圖構(gòu)建了幾個360°視角的放松場景，佩戴者配上3D自然聲音來達到放松效果[33] 。近年來，越來越多研究將虛擬現(xiàn)實暴露療法(VR-based ET，VRET)用于治療焦慮障礙[34] 。

　　針對厭食癥的治療，VR技術(shù)通過糾正患者認(rèn)為自己過于肥胖而不愿進食的錯誤觀念來達到治療的目的[35] ，或者使患者對自己身體形象的認(rèn)知顯著改變[36-39] ，進而達成治療的目的。與傳統(tǒng)單向VRET(患者進入VR，治療師在旁觀察)相比，多用戶VR (Multi-User Virtual Reality，MUVR)可以讓患者和治療師同時沉浸在VE中的遠程VR系統(tǒng)，為患者提供一個私密平臺來交流其內(nèi)心想法和感受。在不排除真正治療師的情況下，降低了阻礙患者求助的恥辱感。同時，通過虛擬人物之間的互動，增強了社會存在感，有利于增進更高層次的信任關(guān)系[40] 。對于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療，VR技術(shù)可有效解決創(chuàng)傷和災(zāi)難的情景難以重現(xiàn)的難題[41] 。此外，VR 還應(yīng)用于其他心理障礙的治療，如強迫癥、BPD等[42，43] 。

　　3.2 VR技術(shù)應(yīng)用于心理治療中的作用機制

　　綜合來看，VR技術(shù)治療心理障礙的起效機制主要包括兩方面：

　　第一，心理層面。VR被認(rèn)為是利用“沉浸式”的體驗深挖患者的潛意識或心理創(chuàng)傷，進而了解其情緒、記憶、想象、注意等方面的特點，從而達到診斷及治療的目的。例如，VR 技術(shù)運用于康復(fù)治療時，涉及重復(fù)、反饋和動機三個環(huán)節(jié)[44] 。基于VR的反復(fù)練習(xí)不僅能夠使患者重復(fù)操作，還可通過視覺和本體感覺為其提供反饋，這可以強化練習(xí)者的目標(biāo)行為，維持其動機水平，并獲得良好成功體驗。

　　第二，神經(jīng)生理層面。據(jù)“神經(jīng)側(cè)向交互”及“大腦神經(jīng)知覺學(xué)習(xí)”理論，基于VR的感知覺治療是利用腦的可塑性，通過各種VR刺激激活感覺信號通路，矯治及改善腦信號加工處理能力，從而達到治療的目的。治療實踐中，傳統(tǒng)生物反饋技術(shù)的作用機制是建立或激活新的或未開啟的神經(jīng)回路以及運動控制突觸，而基于VR的游戲療法則被認(rèn)為是該技術(shù)的優(yōu)化形態(tài)，即通過 3D 影像帶給游戲者的“臨場感 (sense of presence)”激發(fā)更強的神經(jīng)生理信號[45] ，誘導(dǎo)因心理性疾病致?lián)p的中樞皮層功能重塑，而治療效果的生物反饋信息則可以提升患者的治療積極性。

　　3.3 VR技術(shù)應(yīng)用于心理治療中的優(yōu)勢

　　心理治療中運用VR技術(shù)不僅可以顯著地改善治療條件和保證患者的安全，還有助于較好保護患者的隱私權(quán)，從而提升患者配合度[32] 。與傳統(tǒng)心理干預(yù)方式相比，VR 技術(shù)具有顯著優(yōu)勢[46] ：(1)高可接受性。針對某些輕度心理障礙開發(fā)的自助式VR療法具有匿名性，患者可以在私人空間獨立完成治療任務(wù)，較少受時空限制。另外，在VR環(huán)境中，患者無需直面真實的人、物和情境，因而可降低患者可能的焦慮和恐懼;(2)高可普及性。盡管目前VR技術(shù)場景的開發(fā)成本較高，然而針對特定心理障礙優(yōu)質(zhì)VR場景內(nèi)容一旦開發(fā)完成，便可快速投入推廣應(yīng)用。同時，這將有利于建立標(biāo)準(zhǔn)化的心理治療系統(tǒng)，從長遠來看，具有顯著的社會價值和經(jīng)濟效益。(3)高可控性。治療師能夠進行場景控制、根據(jù)受試者治療需求定制方案，包括根據(jù)治療需求對治療因素的數(shù)量、刺激量及速度有效排列組合，且不用離開治療室就能提供一系列虛擬的治療環(huán)境[31] 。此外，患者避免直接接觸真實刺激，從而維護了治療安全性。單獨的VR治療也盡量避免了藥物治療的不良反應(yīng)及依賴性[30，34] 。

　　4 VR技術(shù)應(yīng)用于邊緣型人格障礙干預(yù)

　　4.1 理論基礎(chǔ)：具身認(rèn)知與具身模擬

　　具身認(rèn)知理論認(rèn)為，認(rèn)知是對包括腦在內(nèi)的身體的認(rèn)知，是在知覺和行動過程中身體與環(huán)境互動塑造的產(chǎn)物，身體的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、活動方式、感覺和運動經(jīng)驗決定了個體直接體驗和塑造世界的方式[47，48] 。不同的身體和活動方式可能會帶來對世界不同的認(rèn)識和理解，由此引發(fā)的行為也可能不同[49] 。認(rèn)知功能不良不只是發(fā)生于大腦內(nèi)部的高級過程，它與個體的身體構(gòu)造、體驗以及身體與環(huán)境的互動有著密切關(guān)聯(lián)[50] 。有學(xué)者指出，VR 與腦有著近似的功能機制：具身模擬 (embodied simulation)。腦創(chuàng)造了多感官模擬來預(yù)測身體內(nèi)外即將發(fā)生的感覺事件，并調(diào)整處理應(yīng)對這些事件的最佳行動。VR試圖預(yù)測身體運動的感官后果，為用戶提供其將在現(xiàn)實世界中看到的相同場景。身體體驗是不同具體化模擬的結(jié)果，VR作為一種具身化技術(shù)，可以通過設(shè)計有針對性的虛擬環(huán)境來改變給人體的身體體驗。事實上，BPD患者的異常身體體驗，如身體分離[51] 、痛覺改變[18] 和內(nèi)部感受缺失(身體內(nèi)部信號的意識和處理) [51] 等可能導(dǎo)致了BPD患者與世界接觸與互動的模式與常人不同。可以借助VR技術(shù)，為其創(chuàng)造矯正性環(huán)境，改變其異常的身體體驗，進而改善BPD癥狀。

　　Yee 和Bailenson 認(rèn)為，一般來說, 當(dāng)在虛擬環(huán)境中向被試提供一個與本體不同的虛擬身體并同步進行動作模擬，然后在虛擬身體上去完成某種與價值相關(guān)的態(tài)度評定任務(wù)時，被試的態(tài)度會隨著虛擬身體的體感感知而變化[52] 。例如，彭凱平等研究發(fā)現(xiàn)，白人被試使用虛擬的黑人身體會降低其種族偏見[53] 。在VR場景中，BPD患者可以隨時體驗各種具身情境，借助虛擬身體為現(xiàn)實身體帶來刺激。VR技術(shù)還可以根據(jù)需要設(shè)定不同的生活場景，讓BPD患者隨時練習(xí)并獲得即時反饋，幫助他們逐漸學(xué)會控制劇烈的情緒發(fā)作、減少自我傷害和提高人際關(guān)系質(zhì)量。

　　4.2 具身認(rèn)知視角下辯證行為療法干預(yù)邊緣型人格障礙的實現(xiàn)：VR技術(shù)的運用

　　辯證行為療法包括四種干預(yù)模式：個體心理治療、電話輔導(dǎo)、治療師咨詢組和技能培訓(xùn)。DBT技能訓(xùn)練包含四種類別：正念、情緒調(diào)節(jié)、人際效能和痛苦忍受。正念訓(xùn)練是DBT 的核心，目的是幫助個人改變其在行為、情緒、認(rèn)知及人際交往等方面功能失調(diào)的模式，幫助引導(dǎo)患者走向“有價值的生活”[19，25] 。傳統(tǒng)的正念訓(xùn)練是專門為有注意力集中困難的人而設(shè)，但嚴(yán)重的患者往往表現(xiàn)出困難或缺乏動機。因此，有研究者將 VR 與正念訓(xùn)練相結(jié)合進行考察發(fā)現(xiàn)，患者對 VR 作為一種練習(xí)正念技能設(shè)備的接受程度較高，并報告他們有中度以上程度產(chǎn)生進入了計算機生成的3D世界的錯覺，正念狀態(tài)明顯改善[54] 。這為臨床上使用VR來輔助練習(xí)正念的可行性和可接受性提供了初步證據(jù)，也為VR技術(shù)與DBT技能訓(xùn)練的深度融合帶來契機。

　　在Nararro等人的干預(yù)研究中[54] ，患者被試一邊聽正念訓(xùn)練音頻，一邊頭戴虛擬現(xiàn)實設(shè)備，產(chǎn)生視野中由電腦生成的 3D河流中緩緩“漂”下來的錯覺。結(jié)果表明：患者每次接受 VR+DBT正念技能訓(xùn)練后，自殺、自殘、放棄治療和使用藥物的沖動均有所減少，負(fù)面情緒得到改善，積極情緒有所提高。而在無VR的傳統(tǒng)DBT治療中，患者較容易被外界景象和聲音干擾，注意力集中較困難。沉浸式VR給患者帶來一種身臨其境之感，占用患者認(rèn)知資源，因而其注意力難以被現(xiàn)實世界刺激干擾。若回歸于DBT的理念，VR能使患者產(chǎn)生一種“在當(dāng)下”的錯覺，而這也是正念的精神內(nèi)核。

　　4.3 VR技術(shù)在邊緣型人格障礙治療中的應(yīng)用前景

　　VR技術(shù)與心理治療方法的深度融合是進一步發(fā)揮心理治療潛力、提升對BPD治療效果的一個有效途徑。這可能極大改變多種治療范式和方法的構(gòu)成要素、治療方式與流程、治療關(guān)系等多個方面。

　　VR技術(shù)作為一種現(xiàn)代技術(shù)手段在邊緣型人格障礙的治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。當(dāng)前，盡管有研究者將VR技術(shù)與BPD 的DBT相結(jié)合，如，將VR技術(shù)應(yīng)用于BPD 的正念技能訓(xùn)練中，并獲得較好的治療效果[54] ，從DBT的四類干預(yù)模式以及BPD的癥狀復(fù)雜特征來看，當(dāng)前的研究嘗試仍較為有限，存在廣闊發(fā)展空間。首先，DBT的個體心理治療和技能訓(xùn)練有望與VR技術(shù)有機結(jié)合，通過虛擬場景的設(shè)置與呈現(xiàn)部分代替咨訪雙方的互動來實現(xiàn)患者認(rèn)知與觀念的重塑以及技能的提升。其次，BPD 的核心問題，如，情緒失調(diào)、行為失調(diào)以及人際功能障礙，均可以通過引入VR技術(shù)的虛擬情景加以干預(yù)。如，在Nararro等人的研究中[54] ，通過VR的3D 視覺呈現(xiàn)的自然情景強化了正念訓(xùn)練音頻的感染力，顯著提升了患者的情緒調(diào)控能力、減緩了其行為沖動的強度與頻率。在未來的研究中，結(jié)合BPD的心理與行為特征，可通過設(shè)計不同性質(zhì)的社交情景(如，拒絕、忽視、對抗、接納、理解、共情等)有效誘發(fā)并改善其不良認(rèn)知模式，進而達到持續(xù)矯治的效果。總體上，VR 技術(shù)與辯證行為療法的結(jié)合，共同應(yīng)用于 BPD 的治療，是信息科學(xué)與技術(shù)與心理咨詢“強強聯(lián)合”的一個典范，將進一步增進DBT 這一優(yōu)良心理療法的應(yīng)用潛力，也將更有效服務(wù)于BPD 患者的心理健康建設(shè)。