發(fā)表淤血論文論骨折后的治療過程及預(yù)防措施

　　論文摘要：股骨干骨折尤其是粉碎性骨折，鋼板內(nèi)固定后，對(duì)骨折端骨質(zhì)血供的干擾，愈合時(shí)間延長(zhǎng)，骨性愈合時(shí)間僅依據(jù)臨床不痛，可行走，X線片骨折線消失是不全面的。當(dāng)X線片上骨折線消失，而且髓腔再通后，提示骨折外周骨痂堅(jiān)實(shí)并開始塑形，恢復(fù)骨質(zhì)生物力學(xué)承重強(qiáng)度，才是取出鋼板的重要依據(jù)。本組有10例患者內(nèi)固定取出偏早。

　　關(guān)鍵詞：骨折

　　股骨干骨折是臨床上常見的一種創(chuàng)傷骨折，約占全身骨折的6%，多發(fā)生于青壯年，絕大部分以手術(shù)治療為主，而采用切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定在基層醫(yī)院占較大比例，鋼板取出后發(fā)生再骨折，其發(fā)生率在1%～10%，它已成為臨床骨科關(guān)注和需預(yù)防解決的課題，作者自1988年1月至2005年8月共收股骨鋼板內(nèi)固定取出再骨折16例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組16例中男13例，女3例;年齡22～51歲，平均33.9歲;股骨干骨折中下段12例、股骨中上段骨折4例、均為粉碎性骨折;閉合性骨折14例、開放性骨折2例;行急診或擇期手術(shù)，均采用加壓鋼板內(nèi)固定，選用加壓鋼板為9～11孔，所有病例未行自體骨移植，其中外院轉(zhuǎn)入7例。取鋼板時(shí)間11～14個(gè)月4例，15～18個(gè)月6例，18～24個(gè)月4例，>24個(gè)月2例。發(fā)生再骨折的時(shí)間為鋼板取出后13 ～122d，平均46d。再骨折部位：下位釘孔處10例，原骨折處6例。

　　1.2 再骨折的治療方案 (1)保守治療：原再骨折斷端成角畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度<60° 2例，再骨折輕度成角2例，試行手法復(fù)位，達(dá)到再骨折前骨折對(duì)位對(duì)線關(guān)系，石膏外固定3～5個(gè)月后在保護(hù)下進(jìn)行功能訓(xùn)練;(2)手術(shù)治療：10例采用帶鎖髓內(nèi)釘加植骨，2例用加壓鋼板調(diào)整位置加植骨。對(duì)于手術(shù)后骨折穩(wěn)固的患者進(jìn)行早期功能訓(xùn)練。

　　1.3 治療結(jié)果 4例保守治療患者，隨訪骨折完全愈合時(shí)間為8～12個(gè)月，2例關(guān)節(jié)強(qiáng)直于功能位，2例膝關(guān)節(jié)屈曲僅70～80°;12例手術(shù)治療的病例，隨訪完全愈合時(shí)間為6～10個(gè)月，有4例不同程度屈膝功能受限，余關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。

　　2 討論

　　2.1 再骨折的原因 (1)鋼板固定致股骨局部骨質(zhì)疏松：線形加壓鋼板置于股骨外側(cè)皮質(zhì)骨，約與骨干周徑20%密切接觸，干擾和阻礙皮質(zhì)骨的血液供應(yīng)，使鋼板下皮質(zhì)骨持續(xù)性缺血，導(dǎo)致局部骨代謝障礙繼發(fā)骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)與鋼板下皮質(zhì)骨的骨吸收，壞死骨和數(shù)量直接相關(guān)。膠原纖維和羥基磷灰石有序排列使骨具有良好的生物力學(xué)性能，接骨板導(dǎo)致皮質(zhì)骨不僅有嚴(yán)重的骨喪失而且有骨膠原纖維排列紊亂，接骨板下骨力學(xué)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象也被朱振安等[1]的實(shí)驗(yàn)證明，骨結(jié)構(gòu)的紊亂可能是固定段股骨力學(xué)強(qiáng)度下降的主要原因，也是引起內(nèi)固定取出后發(fā)生再骨折的重要因素。(2)應(yīng)力遮擋效應(yīng)及應(yīng)力集中：骨折線消失只是骨折愈合的影像學(xué)表現(xiàn)，骨折生物力學(xué)性能的恢復(fù)，需要一個(gè)長(zhǎng)期而復(fù)雜的漸進(jìn)承重鍛煉骨質(zhì)塑形過程。取出內(nèi)固定物后遺留的釘孔也是承重長(zhǎng)骨較薄弱和應(yīng)力集中部位，取內(nèi)固定術(shù)本身又是導(dǎo)致骨折處血液供應(yīng)減少，短暫缺血，過早負(fù)重及承重活動(dòng)，造成釘孔處骨折，本組有7例。(3)全身代謝病引起骨骼脆性增加：臨床常見的為骨質(zhì)疏松癥，及糖尿病，女性中老年人多見，也是鋼板取出后再骨折風(fēng)險(xiǎn)因素，本組無(wú)此類病例。(4)關(guān)節(jié)功能欠佳和肌肉萎縮：患肢鋼板固定后長(zhǎng)時(shí)間休息，使相應(yīng)的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)減少，以及肌肉粘連，萎縮，致關(guān)節(jié)功能受限，取出內(nèi)固定后，如果不適當(dāng)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度，強(qiáng)行手法等驅(qū)動(dòng)活動(dòng)，可引起再骨折。Seiman認(rèn)為發(fā)生股骨再骨折的患者，屈曲<45°，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，在骨折部位形成一個(gè)較長(zhǎng)的杠桿力臂，而易發(fā)生再骨折，部分患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，下肢肌力不平衡，肌肉萎縮后張力下降，肌肉負(fù)荷降低，亦易導(dǎo)致再骨折，本組有2例此類病例。下肢骨折后力線改變，取出內(nèi)固定后，原骨折部位在杠桿應(yīng)力下易再骨折，本組有2例此類病例。(5)過早拆除內(nèi)固定：股骨干骨折尤其是粉碎性骨折，鋼板內(nèi)固定后，對(duì)骨折端骨質(zhì)血供的干擾，愈合時(shí)間延長(zhǎng)，骨性愈合時(shí)間僅依據(jù)臨床不痛，可行走，X線片骨折線消失是不全面的。當(dāng)X線片上骨折線消失，而且髓腔再通后，提示骨折外周骨痂堅(jiān)實(shí)并開始塑形，恢復(fù)骨質(zhì)生物力學(xué)承重強(qiáng)度，才是取出鋼板的重要依據(jù)。本組有10例患者內(nèi)固定取出偏早。

　　2.2 再骨折的預(yù)防 (1)內(nèi)固定方式的選擇：針對(duì)加壓鋼板存在的應(yīng)力遮擋，應(yīng)力集中，偏心固定，直接接觸面大等存在的缺點(diǎn)，臨床上使用要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，股骨干骨折首選交鎖髓內(nèi)釘，強(qiáng)調(diào)生物性固定，盡量保護(hù)骨折塊的血運(yùn)，減少軟組織的損傷，術(shù)后早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但加壓鋼板固定具有特殊的適應(yīng)證，如多發(fā)創(chuàng)傷患者，體位難以使用髓內(nèi)釘，青少年防止骨骺損傷，不宜使用髓內(nèi)釘，顱腦損傷時(shí)經(jīng)常抽動(dòng)，可用鋼板固定，防止骨折部位進(jìn)一步損傷軟組織和皮膚，即是使用鋼板，也要用有限接觸動(dòng)力加壓鋼板(LD-DCP)和點(diǎn)式接觸固定(PC-FiX)以及LISS等全新概念的生物學(xué)鋼板固定系統(tǒng)。(2)內(nèi)固定取出的時(shí)機(jī)：青壯年發(fā)生股骨干骨折大部分是高能量的創(chuàng)傷，其骨折愈合并發(fā)癥的發(fā)病率高于低能量骨折，骨折愈合后的機(jī)械力學(xué)特性依賴于愈合骨痂的特性。骨折愈合強(qiáng)度和硬度與連接骨折塊的新骨形成的數(shù)量致密度相關(guān)，股骨較其他長(zhǎng)骨承受更大的應(yīng)力和扭曲力，股骨遠(yuǎn)端，隨年齡的增長(zhǎng)，骨代謝的遲緩和彈性模量減低，對(duì)應(yīng)力的承受比骨干要差，如骨折愈合強(qiáng)度不夠，鋼板拆除后骨生理和生物力學(xué)強(qiáng)度改變，遺留釘孔的應(yīng)力集中，再骨折比例比其他長(zhǎng)骨要高。若在術(shù)后1年內(nèi)取出鋼板，則因骨痂未成熟，有發(fā)生再骨折的危險(xiǎn)[2]。所以應(yīng)推遲鋼板取出時(shí)間，應(yīng)在X線攝片提示骨性愈合、骨痂生長(zhǎng)堅(jiān)實(shí)、并可見髓腔和外骨痂開始塑形后取出，這對(duì)粉碎骨折尤為重要。本組有2例分別在2、4年后取鋼板，發(fā)生再骨折。所以內(nèi)固定取出時(shí)間并不是發(fā)生再骨折的直接原因，但取出過早使再骨折率明顯上升。(3)術(shù)后防護(hù)措施：在鋼板取出后，應(yīng)采取必要保護(hù)性措施，如小夾板固定，扶拐行走等。王亦璁建議[3]，一般在取出鋼板3～4個(gè)月內(nèi)避免過度負(fù)重。

　　參考文獻(xiàn)

　　1 朱振安，戴克戌，裘世靜，等. 堅(jiān)強(qiáng)接骨板取出疏松骨結(jié)構(gòu)修復(fù)的實(shí)驗(yàn)觀察. 中華骨科雜志，1994，14(1)：4.

　　2 榮國(guó)威，王承武. 骨折. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.971.

　　3 王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.911～912.

　　4 馬鎖坤，周國(guó)順，管國(guó)華，等. 交鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折骨不連. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2003，5(4)：285～286.