城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱職工、居民醫(yī)保）以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）政策是國家的重要決策。這項(xiàng)政策采取由各級(jí)政府和群眾共同出資，利用籌集的資金，幫助廣大群眾提高抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，保護(hù)廣大群眾的身體健康［１］。中國在全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中位列第二［２］，結(jié)核病防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻，醫(yī)療保障政策將對(duì)我國結(jié)核病防治工作產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。由于耐藥肺結(jié)核治療的復(fù)雜性，目前我國絕大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保障政策僅覆蓋非耐藥肺結(jié)核。為了解我國不同地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)非耐藥肺結(jié)核診療的補(bǔ)償現(xiàn)狀以及由此對(duì)非耐藥肺結(jié)核患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，在我國東北、中部、東南沿海和西部地區(qū)分別選擇一個(gè)省的一個(gè)地市開展了調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

１對(duì)象與方法

１．１對(duì)象

２００９年８月在４個(gè)地市登記的涂陽肺結(jié)核病例中，每個(gè)地市隨機(jī)抽取６０例非耐藥肺結(jié)核患者，共抽取了２４０例患者查看診療記錄并進(jìn)行了隨訪，有１４例患者未能隨訪到。在隨訪到的２２６例患者中，有１８６例患者參加了職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合。

１．２方法

１．２．１調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)

根據(jù)全國各地結(jié)核病控制工作水平、地理分布及社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，選擇東北地區(qū)的黑龍江省大慶市、中部地區(qū)的河南省濮陽市、東南沿海地區(qū)的浙江省衢州市和西部地區(qū)的重慶市萬州地區(qū)作為研究地區(qū)。

１．２．２調(diào)查方法

由培訓(xùn)合格的調(diào)查員利用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的配合下根據(jù)非耐藥肺結(jié)核患者的診療記錄完成診療費(fèi)用及醫(yī)療報(bào)銷情況的調(diào)查，并通過患者隨訪完成社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的調(diào)查。填寫完畢的調(diào)查表必須要經(jīng)過另一名調(diào)查員審核。

１．３統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由兩人同時(shí)采用Ｅｐｉｄａｔａ３．０將審核無誤的調(diào)查表錄入數(shù)據(jù)庫，對(duì)兩個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，對(duì)不一致的地方進(jìn)行修改直到兩個(gè)數(shù)據(jù)庫達(dá)到一致。使用Ｅｘｃｅｌ２００７進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

２結(jié)果

２．１不同地區(qū)非耐藥肺結(jié)核患者的醫(yī)療保障政策

除重慶的三類醫(yī)療保險(xiǎn)政策和河南濮陽、浙江衢州的新農(nóng)合政策對(duì)非耐藥肺結(jié)核患者門診診療費(fèi)用給予報(bào)銷以外，其他地區(qū)均未對(duì)門診費(fèi)用給予報(bào)銷。即便是對(duì)門診費(fèi)用給予報(bào)銷的地區(qū)，其報(bào)銷的起付線、封頂線和報(bào)銷比例也各不相同，相差較大。如：河南濮陽肺結(jié)核患者門診費(fèi)用報(bào)銷比例為７０．００％，而浙江衢州僅為２５．００％，見表１。不同地區(qū)的三類醫(yī)療保險(xiǎn)政策都不同程度地傾向于住院費(fèi)用的報(bào)銷，但保障力度從高到低依次為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合。如：職工醫(yī)保的封頂線為２５０００．００～１２００００．００元，報(bào)銷比例為６５．００％～８２．００％；居民醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線為２００００．００～６００００．００元，報(bào)銷比例為３５．００％～６５．００％；新農(nóng)合的封頂線為１００００．００～５００００．００元，報(bào)銷比例為３５．００％～７０．００％。

２．２不同地區(qū)非耐藥肺結(jié)核患者診療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷情況

在黑龍江省大慶市和河南省濮陽市未能抽取到參與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的非耐藥肺結(jié)核患者，在重慶萬州地區(qū)未能抽取到參與居民醫(yī)療保險(xiǎn)并進(jìn)行住院治療的非耐藥肺結(jié)核患者。盡管住院費(fèi)用報(bào)銷的實(shí)際執(zhí)行力度高于門診費(fèi)用報(bào)銷，但兩者的實(shí)際執(zhí)行力度均較弱。如：按照當(dāng)?shù)厝愥t(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的報(bào)銷比例，肺結(jié)核患者住院費(fèi)用中１１．９２％～３２．６０％應(yīng)報(bào)銷但卻未報(bào)銷，門診費(fèi)用中也有２３．９５％～５５．７４％應(yīng)報(bào)銷但卻未報(bào)銷，見表２。

２．３不同地區(qū)非耐藥肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

不同地區(qū)參與職工醫(yī)療保險(xiǎn)的非耐藥肺結(jié)核患者實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用占家庭非食品性支出的比例為５４．１０％～７０．１８％，參與新農(nóng)合的患者實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用占非食品性支出的比例為５４．３５％～７４．２９％，兩類醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用均不明顯。由于調(diào)查的參與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者數(shù)量較少，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)缺乏代表性，見表３。

３討論

近年來，為了有效控制結(jié)核病，我國實(shí)施了世界衛(wèi)生組織推薦的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，中央政府和各級(jí)地方政府分別利用中央財(cái)政、地方財(cái)政和國際項(xiàng)目，逐步加大了對(duì)結(jié)核病控制工作的資金投入，各地政府結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)政策，將非耐藥肺結(jié)核納入醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行一定程度的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，意在減輕非耐藥肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然國家對(duì)非耐藥肺結(jié)核患者提供免費(fèi)一線抗結(jié)核藥物，但由于結(jié)核病治療時(shí)間較長，在此過程中仍需要支付較高輔助檢查和其他相關(guān)治療的費(fèi)用，導(dǎo)致很多患者因此中斷治療而影響治療效果［４－５］。因此，只有醫(yī)療保險(xiǎn)政策切實(shí)起到保障作用，才能真正杜絕非耐藥肺結(jié)核患者因病致貧、因病返貧，有效提高他們的治療依從性進(jìn)而提高治愈率，如期實(shí)現(xiàn)我國結(jié)核病控制目標(biāo)。

３．１不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策都未能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源均等化

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管不同地區(qū)對(duì)非耐藥肺結(jié)核患者的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不完全相同，但規(guī)定的報(bào)銷比例同其他傳染性疾病如艾滋病相比仍較低［６－７］。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策都不同程度地忽視門診費(fèi)用的報(bào)銷，而是傾向于住院費(fèi)用的報(bào)銷。但是我國對(duì)非耐藥肺結(jié)核患者主要采取門診治療方式，治療時(shí)間長達(dá)６個(gè)月及以上［８］，因此只有將患者的門診治療費(fèi)作為醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的重點(diǎn)，才能真正減輕絕大多數(shù)肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，本次調(diào)查顯示，即便是目前不同地區(qū)對(duì)住院治療費(fèi)用的報(bào)銷，政策規(guī)定的報(bào)銷水平從高到低依次為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合。然而，與城鎮(zhèn)職工相比，農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民的整體收入水平較低［９］，更需要給予醫(yī)療保障。因此，為真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的均等化，無論是對(duì)門診還是住院治療費(fèi)用，新農(nóng)合和居民醫(yī)保的報(bào)銷比例應(yīng)至少與職工醫(yī)保一致或比其更高。