進入21世紀以來，世界各國的醫療衛生體制改革成了熱點問題，我國也同樣到了醫療衛生體制改革的關鍵時刻。如何建立一個更為科學的醫療衛生體制，全面合理地滿足人民的健康需求，使醫療衛生體制更符合公平、可及和高效原則，醫療支出費用又在政府、社會、個人的可承受范圍之內，這就需要我們正確認識發達國家的醫療衛生體制改革實踐的成功經驗和失敗的教訓，借此校正我們的醫療衛生體制的改革步伐。一個世紀以來，醫療衛生體制的建立和發展深受經濟學、政治學、社會學、公共政策學等學科的理論影響，其中起主導作用的是經濟學理論。在眾多經濟學理論中，福利經濟學、凱恩斯經濟學和自由經濟學三種理論對發達國家醫療衛生體制的建立產生的影響最大。

1920年，英國經濟學家庇古出版了《福利經濟學》一書，被認為是福利經濟學理論產生的標志。福利經濟學理論提出了社會保障理論的三點基本價值取向，即公正性、普遍性和福利性，對各國社會保障制度的建立與發展產生了深遠影響。到1942年，英國倫敦經濟學院院長貝弗里奇教授發表了題為《社會保障及有關的服務》的報告，報告提出了社會保障的三個核心原則，即普遍性原則、政府統一管理原則和全面保障原則（或公民需要原則），為現代社會保障理論的發展奠定了基礎。福利主義、福利國家，伴隨著醫療服務醫療保障體制的建立和發展已經在人類社會發展中產生了一致的認同感，今后，福利主義思想還將對世界各國的醫療服務和醫療保障體制建設繼續發揮影響作用。1936年，英國經濟學家凱恩斯發表了《就業、利息和貨幣通論》一文，標志著凱恩斯經濟學理論的誕生。凱恩斯經濟學理論以需求管理為基礎建立了社會保障理論，塑造了西方國家經濟的基本體制，強調政府對市場的有效干預，提出了把“均衡器”這樣一種價值觀念輸入包括醫療保障在內的社會保障體系，即社會保障是國家干預經濟的重要手段，也是調節經濟運作的“均衡器”或“穩定器”，它的意義是將市場自由原則與社會公平原則結合在一起。

自由主義經濟學理論在西方經濟學中根深蒂固。按照新自由主義觀點，不僅企業要“私有化”、“市場化”，福利和社會保障包括醫療服務及醫療保障在內的社會保障也應“市場化”、“商業化”，個人所得福利的多少依據它的支付能力大小而定。這必然導致不同社會階層之間社會保障待遇差距的擴大，加劇社會的不平等。新自由主義經濟學家卻認為，這樣可以刺激工人的勞動積極性和企業家投資的熱情，因此他們強烈批評“福利國家”制度所主張的“公平”。發達國家選擇自己的醫療衛生體制，因國情不同其價值取向也是不同的。綜觀全世界191個主權國家，沒有哪兩個國家的醫療衛生體制是完全一致的，體制的建立與發展取決于一國國民的核心價值觀。各國醫療保障體制雖然是復雜的、多層次的，但必定有一種體制可以作為基本的或主體的體制存在，它可以覆蓋社會大多數人群。盡管各國醫療衛生體制不同，但可以用一些經濟學指標進行比較和評價，比如對醫療衛生的投入產出比、健康績效、公平效率可及、服務質量、居民滿意程度等。世界各國學者在開展醫療衛生體制比較研究中，根據不同標準劃分和歸類出不同模式。有的將經合組織國家分為三種類型：國家衛生服務模式（以英國為代表）、社會醫療保險模式（以德國為代表）和商業醫療保險模式（以美國為代表）。有的按保險責任來劃分，分為自費模式、自愿保險、強制保險和政府公共服務模式等。總體上看，發達國家由于經濟實力強，多趨向于政府規劃干預，整體安排；發展中國家醫療衛生體制中市場化程度較高，那是由于政府能力有限，無法全包。全球醫療衛生體制改革大趨勢是由政府規劃干預和市場化兩極向中間發展，公平和效率兼顧，如德國的醫療衛生體制。

國外醫療衛生服務體系的演進及現狀

就醫療衛生服務體系而言，按照提供主體和提供模式的不同，主要有以英國為代表的福利國家型、以日本為代表的社會參與型、以美國為代表的市場主導型三種模式。

1.英國全民福利型醫療體制模式。英國長期以來推行“從搖籃到墳墓”的福利國家政策，其醫療衛生體系的核心有兩點，一是以社區醫院為主體的醫療服務體系；二是醫療作為社會福利由政府提供給國民，實行以公平為基礎的全民免費醫療。整個體系以英國衛生部為主導，醫療設施絕大多數為公立，由英國各級公立醫院、各類診所、社區醫療中心和養老院等醫療機構組成，為國民提供日常的醫療服務。這種大包大攬式的制度曾讓財力雄厚的英國政府難堪重負，對福利國家模式的質疑聲浪漸高。上世紀80年代，醫療衛生領域逐步導入市場機制，推行“管”、“辦”分離的政策。英國政府通過招標方式，逐步將各類醫療機構的經營管理權移交給專門的醫院管理公司和基金組織，然后由政府出錢購買服務，通過各醫院間的競爭，達到降低醫療費用和壓縮管理成本的目的。經過近十年的運作，改革后的醫療衛生體制效應正在逐漸發揮出來。英國模式在我國香港地區運用得比較好。香港的醫院主要是政府的，不以盈利為目的。人員的工資和運營費用都由政府支付，所有收入均上繳香港政府，對醫院管理的職責由政府委派的醫院管理局來擔任。

2.日本的社會化醫療服務模式。這是一種醫療服務社會化、醫療費用國家化的醫療服務模式，有兩個主要特點：一是醫院運營和醫生從業的模式以民間為主，但由行業組織進行管理，保證醫生和醫院的合格和規范；二是政府將醫療服務作為確保項目提供給全體公民，醫療費用大部分由政府負擔。日本在上世紀60年代就建立了覆蓋全民的醫療保險體系，每個年滿20歲的國民都要納入到醫療保險體系中來。日本醫療體系發達，覆蓋面廣。醫院或診所經保險組織審核，符合資格者即可提供醫療保險服務。日本醫療價格監管也比較完善，費用主要就是診費和藥費。醫院診療的每個行為和用藥的價格都由國家確定，政府還經常根據物價因素等對診療項目及藥品價格進行調整。就日本模式而言，國家在維護國民健康方面，無論是財政支持還是制度監管，均盡了應盡之責。但由于日本人口老齡化嚴重和出生率下降，使得投保人數減少而用保人數日益增多，醫保基金入不敷出。

3.美國的市場化醫療體制模式。其特點：一是醫療機構以私立為主，醫療消費以個人為主，醫生以家庭醫生為主，保險則以私人保險為主；二是政府提供部分醫療保障資金，主要是確保老年、病殘、窮困或失業人口就醫。市場化運營減少了國家的包袱，國家在此過程中充分體現了其作為公權力的管理和服務的職責。政府一方面以設立公立醫療機構的形式為社會弱勢群體提供醫療保障，另一方面以立法和管理的形式規范高度市場化的醫療體系。美國的商業保險模式是一種以自由醫療保險為主的、按市場法則經營的、以盈利為目的的制度。參保自由、靈活多樣，適合參保方的多層次需求。優點是受保人會獲得高質量、有效率的醫療服務。但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民投保，因此其公平性難以保證，有賴于政府的大力干預。過于商業化的運作模式也容易造成總醫療費用的失控———美國的醫療衛生投入占國內生產總值的14%，為全世界最高，但仍有3000萬人得不到有效的醫療保障。美國醫療體制的特征：一是辦醫主體多元化，同時政府嚴格把關；二是實行“管辦分離”，全美國所有的醫院，包括政府興辦的醫院都是如此。醫院興辦者全權委托專業的各類醫院管理公司對醫院進行全面的經營和管理，醫院管理公司需要在市場中運作，醫療保險的保金并不向政府交納也不由政府支配，而是直接由保險公司運作。這樣就免除了政府職責的擴大，無需設立專門的政府管理機構，從而減少了不必要的管理成本。對美國模式來說，它依靠市場化的經營模式和管理模式，既擺脫了福利國家財政負擔過重的困境，又保障了相對的社會公平。公權力不干預經濟方面的市場運營，但它通過法律規章對醫療體制加以規范和監管，同時使社會弱勢群體不至于在高度市場化中失去保護。但美國的醫療體制對政府協調管理的要求較高，一旦政府職能缺位，會極大地損害社會公平，也會使醫療資源配置喪失效率。美國綜合式的社會保障制度集中了英國和日本兩國醫療制度的優點，比之德國更好地體現了效率原則，比之新加坡更好地體現了社會互濟的精神，但人口老齡化也同樣困擾著美國的醫療衛生體制改革。