作者：程風(fēng)敏 楊竹 吳小翎 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院

適宜技術(shù)最早由諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者Atkinson和Stiglitz于1969年首次提出,其原意是“Localizedlearningbydoing”[1]。而本文采用的是林毅夫(2005)的解釋:“本地的在實(shí)踐中積累知識”,即廠商在“實(shí)踐中積累知識”要受到當(dāng)?shù)靥囟ㄍ度胍亟M合的制約。對投入要素差別的闡釋則是Caselli和Coleman[2]的解釋顯得比較合理,他們曾提出“各個國家之間的要素稟賦結(jié)構(gòu)(資本、高技能勞動力及低技能勞動力)的差異是造成不同國家采取了不同的技術(shù)結(jié)構(gòu)的主要原因”。同樣Basu和Weil(1998)的“適宜技術(shù)理論”也提及到了一定的技術(shù)結(jié)構(gòu)必須和一定的要素投入結(jié)構(gòu)相匹配[3]。從衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣角度來講,在中國農(nóng)村地區(qū)推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)必須要與當(dāng)?shù)氐囊胤A賦結(jié)構(gòu)相匹配。這些要素包括當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、可利用的衛(wèi)生資源、衛(wèi)生服務(wù)人員以及技術(shù)結(jié)構(gòu)等要素。

1推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)的必要性和緊迫性

2007年國家科技部在“十五計(jì)劃”研究基礎(chǔ)上,將農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣研究繼續(xù)滾動列入了國家“十一五”科技支撐計(jì)劃重大項(xiàng)目,繼續(xù)加大農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)和產(chǎn)品的開發(fā)、推廣與應(yīng)用。在全國范圍包括甘肅、寧夏、四川和重慶在內(nèi)的17個省市(自治區(qū))引進(jìn)、推廣大約30項(xiàng)覆蓋西醫(yī)、中醫(yī)和計(jì)劃生育領(lǐng)域的適宜技術(shù),其中適合縣級機(jī)構(gòu)應(yīng)用的適宜技術(shù)有20項(xiàng),適合鄉(xiāng)、村機(jī)構(gòu)應(yīng)用的適宜技術(shù)各5項(xiàng)。

1.1社會發(fā)展的現(xiàn)實(shí)要求

新世紀(jì)以來,隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展,廣大農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求明顯提高。然而,由于政府對衛(wèi)生投入長期不足、農(nóng)民收入低下、鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備簡陋、人員素質(zhì)偏低以及藥品價格增長過快等原因?qū)е罗r(nóng)民“看病難、看病貴”的問題[4],已經(jīng)嚴(yán)重影響到農(nóng)民生活水平的提高,阻礙了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。因而,在農(nóng)村地區(qū)推廣價格低廉、安全、有效的衛(wèi)生適宜技術(shù)不僅有利于發(fā)揮縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的功能,而且對于解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題以及構(gòu)建暢通、高效的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)揮積極的作用[5]。

1.2城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展目標(biāo)

2009年國務(wù)院出臺的《國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革和發(fā)展的若干意見》,對重慶市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提出明確要求:深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,在西部地區(qū)率先實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。“大城市帶動大農(nóng)村”,加強(qiáng)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù),逐步實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,這對于典型二元城鄉(xiāng)格局的重慶市來講無疑是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此,在農(nóng)村地區(qū)推廣使用衛(wèi)生適宜技術(shù)成為了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的必要條件。

1.3新醫(yī)改的迫切要求

2009年國務(wù)院下發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出“轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制,在政府設(shè)立的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),要嚴(yán)格界定服務(wù)功能,明確規(guī)定適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物的使用,為廣大群眾提供低成本服務(wù),維護(hù)公益性質(zhì)”。這對于各級衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣方來講不僅僅是一次良好的契機(jī),也要求他們必須加快推廣工作的進(jìn)程,滿足廣大基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)新醫(yī)改的技術(shù)需求。

2農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣“適宜性”的問題分析

雖然在農(nóng)村地區(qū)推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)是一件利國利民的好事,但是隨著推廣范圍的不斷擴(kuò)大,推廣進(jìn)程的不斷深入,衛(wèi)生適宜技術(shù)越來越多的“不適宜性”被暴露出來,主要表現(xiàn)在以下幾方面。

2.1部分適宜技術(shù)庫中的技術(shù)可操作性與實(shí)用性差根據(jù)技術(shù)結(jié)構(gòu)應(yīng)該和本國的要素稟賦結(jié)構(gòu)相匹配的理論(2001):一個國家或地區(qū)引進(jìn)適宜技術(shù)時必須與當(dāng)?shù)氐囊胤A賦結(jié)構(gòu)相匹配[6]。因此,在引進(jìn)適宜技術(shù)時,必須綜合考慮引進(jìn)技術(shù)成本,遵循由本地要素稟賦結(jié)構(gòu)所決定的技術(shù)優(yōu)勢發(fā)展原則,循序漸進(jìn)地進(jìn)行技術(shù)變遷,而沒有必要引進(jìn)最先進(jìn)的技術(shù)和產(chǎn)品。衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)定位于“安全、有效、成熟、經(jīng)濟(jì)、可接受、方便易行以及可持續(xù)應(yīng)用”的關(guān)于預(yù)防、診斷、治療及計(jì)劃生育方面的技術(shù)。但在實(shí)際中,一些推薦的技術(shù)雖然成熟,但已顯陳舊,不適宜多數(shù)縣、鄉(xiāng)開展。在部分推薦技術(shù)中還存在如下問題:(1)對設(shè)備、條件要求較高;(2)患者接受度較低;(3)所用試劑、藥品與器具的購買難度大或價格不菲;(4)其療效與常規(guī)方法比較無優(yōu)勢等[7]。所推薦的適宜技術(shù)在設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)方面較高的要求導(dǎo)致理論與實(shí)際產(chǎn)生偏差,技術(shù)的實(shí)用性不強(qiáng),在推廣層面根本不具有可操作性。

2.2適宜技術(shù)“移植”雙方存在目標(biāo)差異適宜技術(shù)推廣的本質(zhì)就是技術(shù)移植,簡單地說就是一個地方的“樹苗”移植到另一個地方的土壤中。因此,它的成活率受到許多因素的影響,這不僅僅包括接受方的自身因素,而且很大一部分還取決于嫁接方的因素。相對于衛(wèi)生適宜技術(shù)而言,即適宜技術(shù)推廣效果,不僅取決于被培訓(xùn)方自身的知識結(jié)構(gòu)、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)能力等因素,而且很大程度上還依賴于培訓(xùn)方的意圖和培訓(xùn)機(jī)制。但實(shí)際上,不少項(xiàng)目培訓(xùn)方在實(shí)施中都存在走馬觀花式調(diào)研,拍腦袋式?jīng)Q策的現(xiàn)象,不考慮項(xiàng)目示范縣的社會、經(jīng)濟(jì)情況、衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生從業(yè)人員素質(zhì)和年齡結(jié)構(gòu)差異等,而一貫式地采用講授課程的方法,不管接受者的理解程度和具體掌握情況。

2.3硬技術(shù)傳遞速度與軟技術(shù)發(fā)展脫節(jié)技術(shù)按性質(zhì)可分為硬技術(shù)和軟技術(shù),通常講引進(jìn)或推廣技術(shù)都指的是硬技術(shù)[8]。改革開放以來,中國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分注重對先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備的引進(jìn),而對先進(jìn)的管理科學(xué)等軟技術(shù)的引進(jìn)則很少見,導(dǎo)致硬技術(shù)的傳遞速度與軟技術(shù)發(fā)展脫節(jié),引進(jìn)新技術(shù)和新設(shè)備出現(xiàn)較多的系統(tǒng)故障,人員素質(zhì)與新技術(shù)之間產(chǎn)生落差,直接影響硬技術(shù)的效能發(fā)揮。實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn),被調(diào)查者(546人)中,碩士及以上學(xué)歷者僅有2人,占總數(shù)的0.4%,本科學(xué)歷120人,占22.0%,大專學(xué)歷246人,占45.1%,中專學(xué)歷149人,占27.3%,初中及以下者29人,占5.3%。學(xué)歷高低直接反映人們受教育程度以及理論聯(lián)系實(shí)際的水平高低[9],這導(dǎo)致在推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)時,多數(shù)醫(yī)務(wù)人員課堂上能夠聽懂或理解,卻不能應(yīng)用到實(shí)際醫(yī)療工作中。

3推廣農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的對策與建議

為了更好地推廣農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù),保證適宜技術(shù)的推廣達(dá)到預(yù)期效果,政府和有關(guān)部門應(yīng)采取以下幾方面措施。