作者：劉志華 崔應(yīng)麟 單位：河南省中醫(yī)院

中醫(yī)急診是中醫(yī)院工作的一個(gè)重要組成部分,其管理體制、硬件建設(shè)、工作程序、思維模式必定受到中醫(yī)院整體特點(diǎn)和發(fā)展的影響,與綜合性醫(yī)院相比,發(fā)生誤診誤治的原因有相同之處,也有不同之處。深入認(rèn)識(shí)這些異同點(diǎn),有針對(duì)性地采取預(yù)防措施,是減少中醫(yī)急診誤診誤治發(fā)生的根本措施,也是發(fā)展中醫(yī)誤診學(xué)研究的重要途徑[1-2]。

1中醫(yī)急診誤診誤治的特點(diǎn)

1.1中醫(yī)診斷的局限性中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的診斷主要是根據(jù)疾病的主證,如咳嗽、泄瀉、胸痹等等,即使進(jìn)一步進(jìn)行辨證分型,對(duì)復(fù)雜疾病的內(nèi)涵亦揭示不清。目前不少學(xué)者已認(rèn)識(shí)到中醫(yī)診斷的局限性[3]。雖然現(xiàn)在提倡中西醫(yī)雙重診斷,但遇到診斷不明時(shí),不少滿足于既得的中醫(yī)診斷,不愿進(jìn)一步檢查、分析,缺乏必要的鑒別診斷而導(dǎo)致誤診。

1.2中藥應(yīng)用的束縛性近年來(lái),通過(guò)劑型改革,一大批中藥制劑應(yīng)用于臨床急救,提高了搶救成功率。同時(shí)由于缺乏辨證用藥,也限制了對(duì)一些疾病的正確診斷與治療。如對(duì)昏迷患者,一些醫(yī)生認(rèn)為已經(jīng)給予了醒腦靜或清開(kāi)靈,就不再對(duì)病因和病情進(jìn)一步分析和治療。有些醫(yī)師片面夸大中藥的作用,認(rèn)為中藥都具有雙向治療作用,過(guò)分依賴(lài)某種藥物,如對(duì)休克,完全依賴(lài)參麥和參附注射液,卻忽視了補(bǔ)充血容量,改善微循環(huán)障礙這一關(guān)鍵問(wèn)題,影響了對(duì)休克的搶救。

1.3急診意識(shí)的淡薄心臟驟停患者生命的極限是4~6min,高血壓急癥、急性心肌梗塞、急性中毒等疾病的搶救亦要求分秒必爭(zhēng),但“慢郎中”思想在一些中醫(yī)急診方面仍存在,表現(xiàn)在急危重癥的搶救上拖拉、延誤,浪費(fèi)寶貴的時(shí)間,錯(cuò)失了治療時(shí)機(jī),造成的患者健康和生命損失是不可挽回的。

1.4醫(yī)院管理的偏面性醫(yī)學(xué)的發(fā)展明顯地受到社會(huì)科學(xué)文化總體發(fā)展水平的影響,誤診也有其一定的社會(huì)原因[4]。中醫(yī)或多或少地存在著“重專(zhuān)科不重急診”的傾向。有些單位偏面要求突出中醫(yī)特色,提高中藥使用率,擔(dān)心“全盤(pán)西化”,提出“先中后西,能中不西”,不僅沒(méi)有促進(jìn)中醫(yī)急救技術(shù)的發(fā)展,反而降低了中醫(yī)急癥的搶救成功率。

1.5儀器設(shè)備的相對(duì)滯后診斷疾病只憑“兩個(gè)指頭,一個(gè)枕頭(脈枕)”的時(shí)代早已成為歷史,現(xiàn)代的儀器設(shè)備是對(duì)中醫(yī)臨床醫(yī)生“望聞問(wèn)切”能力的補(bǔ)充和延伸。但在中醫(yī)醫(yī)院,特別是基層中醫(yī)院,由于建院時(shí)間較短,底子薄弱,投入不足,存在診療設(shè)備欠缺的問(wèn)題,使中醫(yī)急診誤診更容易發(fā)生。

2中醫(yī)急診誤診誤治的預(yù)防

2.1建立高素質(zhì)急診隊(duì)伍中醫(yī)急診是一項(xiàng)群體性很強(qiáng)的工作,需要互相配合,互相支持[5],技術(shù)全面、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、應(yīng)變能力強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊(duì)伍。根據(jù)“木桶效應(yīng)”的原理—即一只木桶盛水量的多少,取決于最短的木塊,中醫(yī)急診工作的質(zhì)量也取決于醫(yī)生素質(zhì),誤診誤治往往發(fā)生在綜合水平低的班次。因此,加強(qiáng)在崗人員培訓(xùn),及時(shí)掌握急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新知識(shí),新技術(shù),提高急診人員的整體醫(yī)療水平,是減少誤診的重要環(huán)節(jié)。

2.2加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任心在臨床工作中,責(zé)任心可以促使醫(yī)生學(xué)習(xí)業(yè)務(wù),提高技術(shù),認(rèn)真分析臨床問(wèn)題,甚至可以彌補(bǔ)一些臨床經(jīng)驗(yàn)的欠缺。在中醫(yī)急診工作中,要始終警鐘長(zhǎng)鳴,警惕誤診的發(fā)生。醫(yī)學(xué)專(zhuān)家一再告誡我們:“行醫(yī)之道,如履薄冰,如臨深淵”,“保護(hù)患者的利益就是保護(hù)你的自身利益”。以患者為中心,將患者的利益放到第1位,這是我國(guó)社會(huì)主義醫(yī)院貫徹“救死扶傷,實(shí)行人道主義,全心全意為人民服務(wù)”的辦院宗旨的體現(xiàn)[6],要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),充分認(rèn)識(shí)到中醫(yī)急診責(zé)任重大。

2.3改善臨床思維方式面對(duì)各種各樣的癥狀、千變?nèi)f化的病情,只有運(yùn)用科學(xué)的思維方法,才能做出正確診斷[5]。中醫(yī)急診醫(yī)生要運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),搜集各種癥狀、體征、檢查資料,最后都要通過(guò)慎密的臨床思維,才能形成對(duì)某一疾病本質(zhì)的正確認(rèn)識(shí)。因此,臨床醫(yī)生的思維方式和思維水平直接影響對(duì)疾病的診治。中醫(yī)急診醫(yī)生的知識(shí)既要有深度,又要有一定的廣度,才能運(yùn)用動(dòng)態(tài)的眼光觀察病情變化。如1例消化性潰瘍患者,晨起出現(xiàn)口渴、直立性暈厥等表現(xiàn),臨床醫(yī)生測(cè)血壓正常,沒(méi)有認(rèn)識(shí)到患者已出現(xiàn)了低血容量休克的早期表現(xiàn),延誤了上消化道出血的診斷。在這一診治過(guò)程中,如果對(duì)疾病有一個(gè)正確的臨床思維方式,就可能避免誤診的發(fā)生。

2.4端正中西醫(yī)結(jié)合思想中醫(yī)的急診工作必須突出中醫(yī)特色,但其發(fā)展不是建立在限制西醫(yī)的基礎(chǔ)上,而是要針對(duì)西醫(yī)的薄弱點(diǎn),發(fā)揮中醫(yī)的特長(zhǎng)而進(jìn)行有效突破。如天津第一中心醫(yī)院急診研究所提出的“菌毒并治”治療膿毒血癥的理論及“神農(nóng)33號(hào)”治療DIC的研究,就是一個(gè)對(duì)西醫(yī)急救措施強(qiáng)有力的補(bǔ)充,亦是中醫(yī)急診的突破方向。河南省中醫(yī)院提出的“弘揚(yáng)中醫(yī)藥學(xué),博采現(xiàn)代科技”的口號(hào),就是對(duì)中西醫(yī)結(jié)合很好的概括。正如中醫(yī)專(zhuān)家所呼吁的:發(fā)展中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)既要做繼承、挖掘工作,又要重視引入現(xiàn)代科學(xué)的新方法、新技術(shù)、新成果,不斷充實(shí)與完善,使之成為中醫(yī)臨床學(xué)的一門(mén)新學(xué)科[7]。

2.5合理運(yùn)用輔助檢查輔助檢查是做出臨床診斷的一個(gè)重要依據(jù),是避免誤診的一個(gè)重要手段。但檢查結(jié)果應(yīng)密切結(jié)合臨床,過(guò)分依賴(lài)輔助檢查也是造成誤診的重要原因之一[8]。對(duì)輔助檢查一定要辨證地看待,既不能輕視檢查的作用,又不能過(guò)分依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,遇到結(jié)果與臨床表現(xiàn)不相符時(shí),一定要認(rèn)真分析原因,全面考慮,才能減少誤診的發(fā)生。

2.6開(kāi)展會(huì)診和病例討論著名心內(nèi)科專(zhuān)家牟善初教授說(shuō)過(guò):“我的體會(huì)是從自己和他人的錯(cuò)漏診治中認(rèn)真吸取教訓(xùn),是做好現(xiàn)在診治工作的最好方法。”臨床醫(yī)生的知識(shí)面再寬也有一定的局限性,對(duì)自己專(zhuān)業(yè)以外的知識(shí)總不會(huì)太熟悉。因此請(qǐng)相關(guān)科室的專(zhuān)家會(huì)診應(yīng)是一條嚴(yán)格的紀(jì)律,是減少誤診的重要措施。開(kāi)展各種形式的疑難病例討論、會(huì)診和死亡病例分析,及時(shí)總結(jié)急救工作中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),也是提高急癥診療水平,減少誤診誤治的一條切實(shí)可行之路。

3中醫(yī)誤診學(xué)研究任重道遠(yuǎn)

張經(jīng)建教授指出,誤診學(xué)已成為提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵之一,也是臨床工作中一個(gè)極為重要的課題[8]。由于中醫(yī)無(wú)論在其發(fā)展歷史還是理論體系上,都與西醫(yī)有很大的不同之處,因此,如何開(kāi)展中醫(yī)誤診學(xué)的深入研究,從而對(duì)中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展起到很好的促進(jìn)作用,是擺在中醫(yī)醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)工作者面前的一個(gè)十分艱巨和意義深遠(yuǎn)的任務(wù),也是誤診學(xué)研究不可或缺的重要組成部分。近年來(lái),中醫(yī)急診工作有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,許多中醫(yī)院建立了現(xiàn)代化的急診科,正在探索具有中國(guó)特色的中西醫(yī)結(jié)合急診急救模式。中醫(yī)急診科是一個(gè)相對(duì)特殊的科室,在這里,中西醫(yī)既有理論爭(zhēng)鳴,也有相互交融,是一個(gè)矛盾統(tǒng)一的結(jié)合體。目前中醫(yī)誤診學(xué)研究嚴(yán)重滯后,中醫(yī)醫(yī)院普遍存在對(duì)誤診學(xué)認(rèn)識(shí)不足的問(wèn)題,嚴(yán)重影響了中醫(yī)診治水平的提高,阻礙了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。廣大中醫(yī)工作者必須堅(jiān)持馬克思主義的科學(xué)發(fā)展觀,深入開(kāi)展對(duì)中醫(yī)誤診學(xué)的研究,才能促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,使古老的中醫(yī)學(xué)煥發(fā)青春,更好地為人民健康服務(wù)。