作者：劉志華 崔應(yīng)麟 單位：河南省中醫(yī)院

中醫(yī)急診是中醫(yī)院工作的一個重要組成部分,其管理體制、硬件建設(shè)、工作程序、思維模式必定受到中醫(yī)院整體特點和發(fā)展的影響,與綜合性醫(yī)院相比,發(fā)生誤診誤治的原因有相同之處,也有不同之處。深入認(rèn)識這些異同點,有針對性地采取預(yù)防措施,是減少中醫(yī)急診誤診誤治發(fā)生的根本措施,也是發(fā)展中醫(yī)誤診學(xué)研究的重要途徑[1-2]。

1中醫(yī)急診誤診誤治的特點

1.1中醫(yī)診斷的局限性中醫(yī)學(xué)對疾病的診斷主要是根據(jù)疾病的主證,如咳嗽、泄瀉、胸痹等等,即使進(jìn)一步進(jìn)行辨證分型,對復(fù)雜疾病的內(nèi)涵亦揭示不清。目前不少學(xué)者已認(rèn)識到中醫(yī)診斷的局限性[3]。雖然現(xiàn)在提倡中西醫(yī)雙重診斷,但遇到診斷不明時,不少滿足于既得的中醫(yī)診斷,不愿進(jìn)一步檢查、分析,缺乏必要的鑒別診斷而導(dǎo)致誤診。

1.2中藥應(yīng)用的束縛性近年來,通過劑型改革,一大批中藥制劑應(yīng)用于臨床急救,提高了搶救成功率。同時由于缺乏辨證用藥,也限制了對一些疾病的正確診斷與治療。如對昏迷患者,一些醫(yī)生認(rèn)為已經(jīng)給予了醒腦靜或清開靈,就不再對病因和病情進(jìn)一步分析和治療。有些醫(yī)師片面夸大中藥的作用,認(rèn)為中藥都具有雙向治療作用,過分依賴某種藥物,如對休克,完全依賴參麥和參附注射液,卻忽視了補充血容量,改善微循環(huán)障礙這一關(guān)鍵問題,影響了對休克的搶救。

1.3急診意識的淡薄心臟驟停患者生命的極限是4~6min,高血壓急癥、急性心肌梗塞、急性中毒等疾病的搶救亦要求分秒必爭,但“慢郎中”思想在一些中醫(yī)急診方面仍存在,表現(xiàn)在急危重癥的搶救上拖拉、延誤,浪費寶貴的時間,錯失了治療時機(jī),造成的患者健康和生命損失是不可挽回的。

1.4醫(yī)院管理的偏面性醫(yī)學(xué)的發(fā)展明顯地受到社會科學(xué)文化總體發(fā)展水平的影響,誤診也有其一定的社會原因[4]。中醫(yī)或多或少地存在著“重專科不重急診”的傾向。有些單位偏面要求突出中醫(yī)特色,提高中藥使用率,擔(dān)心“全盤西化”,提出“先中后西,能中不西”,不僅沒有促進(jìn)中醫(yī)急救技術(shù)的發(fā)展,反而降低了中醫(yī)急癥的搶救成功率。

1.5儀器設(shè)備的相對滯后診斷疾病只憑“兩個指頭,一個枕頭(脈枕)”的時代早已成為歷史,現(xiàn)代的儀器設(shè)備是對中醫(yī)臨床醫(yī)生“望聞問切”能力的補充和延伸。但在中醫(yī)醫(yī)院,特別是基層中醫(yī)院,由于建院時間較短,底子薄弱,投入不足,存在診療設(shè)備欠缺的問題,使中醫(yī)急診誤診更容易發(fā)生。

2中醫(yī)急診誤診誤治的預(yù)防

2.1建立高素質(zhì)急診隊伍中醫(yī)急診是一項群體性很強的工作,需要互相配合,互相支持[5],技術(shù)全面、臨床經(jīng)驗豐富、應(yīng)變能力強的專業(yè)技術(shù)隊伍。根據(jù)“木桶效應(yīng)”的原理—即一只木桶盛水量的多少,取決于最短的木塊,中醫(yī)急診工作的質(zhì)量也取決于醫(yī)生素質(zhì),誤診誤治往往發(fā)生在綜合水平低的班次。因此,加強在崗人員培訓(xùn),及時掌握急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新知識,新技術(shù),提高急診人員的整體醫(yī)療水平,是減少誤診的重要環(huán)節(jié)。

2.2加強醫(yī)療責(zé)任心在臨床工作中,責(zé)任心可以促使醫(yī)生學(xué)習(xí)業(yè)務(wù),提高技術(shù),認(rèn)真分析臨床問題,甚至可以彌補一些臨床經(jīng)驗的欠缺。在中醫(yī)急診工作中,要始終警鐘長鳴,警惕誤診的發(fā)生。醫(yī)學(xué)專家一再告誡我們:“行醫(yī)之道,如履薄冰,如臨深淵”,“保護(hù)患者的利益就是保護(hù)你的自身利益”。以患者為中心,將患者的利益放到第1位,這是我國社會主義醫(yī)院貫徹“救死扶傷,實行人道主義,全心全意為人民服務(wù)”的辦院宗旨的體現(xiàn)[6],要加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),充分認(rèn)識到中醫(yī)急診責(zé)任重大。

2.3改善臨床思維方式面對各種各樣的癥狀、千變?nèi)f化的病情,只有運用科學(xué)的思維方法,才能做出正確診斷[5]。中醫(yī)急診醫(yī)生要運用自己的知識和經(jīng)驗,搜集各種癥狀、體征、檢查資料,最后都要通過慎密的臨床思維,才能形成對某一疾病本質(zhì)的正確認(rèn)識。因此,臨床醫(yī)生的思維方式和思維水平直接影響對疾病的診治。中醫(yī)急診醫(yī)生的知識既要有深度,又要有一定的廣度,才能運用動態(tài)的眼光觀察病情變化。如1例消化性潰瘍患者,晨起出現(xiàn)口渴、直立性暈厥等表現(xiàn),臨床醫(yī)生測血壓正常,沒有認(rèn)識到患者已出現(xiàn)了低血容量休克的早期表現(xiàn),延誤了上消化道出血的診斷。在這一診治過程中,如果對疾病有一個正確的臨床思維方式,就可能避免誤診的發(fā)生。

2.4端正中西醫(yī)結(jié)合思想中醫(yī)的急診工作必須突出中醫(yī)特色,但其發(fā)展不是建立在限制西醫(yī)的基礎(chǔ)上,而是要針對西醫(yī)的薄弱點,發(fā)揮中醫(yī)的特長而進(jìn)行有效突破。如天津第一中心醫(yī)院急診研究所提出的“菌毒并治”治療膿毒血癥的理論及“神農(nóng)33號”治療DIC的研究,就是一個對西醫(yī)急救措施強有力的補充,亦是中醫(yī)急診的突破方向。河南省中醫(yī)院提出的“弘揚中醫(yī)藥學(xué),博采現(xiàn)代科技”的口號,就是對中西醫(yī)結(jié)合很好的概括。正如中醫(yī)專家所呼吁的:發(fā)展中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)既要做繼承、挖掘工作,又要重視引入現(xiàn)代科學(xué)的新方法、新技術(shù)、新成果,不斷充實與完善,使之成為中醫(yī)臨床學(xué)的一門新學(xué)科[7]。

2.5合理運用輔助檢查輔助檢查是做出臨床診斷的一個重要依據(jù),是避免誤診的一個重要手段。但檢查結(jié)果應(yīng)密切結(jié)合臨床,過分依賴輔助檢查也是造成誤診的重要原因之一[8]。對輔助檢查一定要辨證地看待,既不能輕視檢查的作用,又不能過分依賴實驗室檢查結(jié)果,遇到結(jié)果與臨床表現(xiàn)不相符時,一定要認(rèn)真分析原因,全面考慮,才能減少誤診的發(fā)生。

2.6開展會診和病例討論著名心內(nèi)科專家牟善初教授說過:“我的體會是從自己和他人的錯漏診治中認(rèn)真吸取教訓(xùn),是做好現(xiàn)在診治工作的最好方法。”臨床醫(yī)生的知識面再寬也有一定的局限性,對自己專業(yè)以外的知識總不會太熟悉。因此請相關(guān)科室的專家會診應(yīng)是一條嚴(yán)格的紀(jì)律,是減少誤診的重要措施。開展各種形式的疑難病例討論、會診和死亡病例分析,及時總結(jié)急救工作中的經(jīng)驗與教訓(xùn),也是提高急癥診療水平,減少誤診誤治的一條切實可行之路。

3中醫(yī)誤診學(xué)研究任重道遠(yuǎn)

張經(jīng)建教授指出,誤診學(xué)已成為提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵之一,也是臨床工作中一個極為重要的課題[8]。由于中醫(yī)無論在其發(fā)展歷史還是理論體系上,都與西醫(yī)有很大的不同之處,因此,如何開展中醫(yī)誤診學(xué)的深入研究,從而對中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展起到很好的促進(jìn)作用,是擺在中醫(yī)醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)工作者面前的一個十分艱巨和意義深遠(yuǎn)的任務(wù),也是誤診學(xué)研究不可或缺的重要組成部分。近年來,中醫(yī)急診工作有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,許多中醫(yī)院建立了現(xiàn)代化的急診科,正在探索具有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合急診急救模式。中醫(yī)急診科是一個相對特殊的科室,在這里,中西醫(yī)既有理論爭鳴,也有相互交融,是一個矛盾統(tǒng)一的結(jié)合體。目前中醫(yī)誤診學(xué)研究嚴(yán)重滯后,中醫(yī)醫(yī)院普遍存在對誤診學(xué)認(rèn)識不足的問題,嚴(yán)重影響了中醫(yī)診治水平的提高,阻礙了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。廣大中醫(yī)工作者必須堅持馬克思主義的科學(xué)發(fā)展觀,深入開展對中醫(yī)誤診學(xué)的研究,才能促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,使古老的中醫(yī)學(xué)煥發(fā)青春,更好地為人民健康服務(wù)。