本文作者：孫莉 謝紅濤 王政科 何敏慧 徐巧萍 馮永林 揚(yáng)佩娣 孫皓東 王祖承 盛尤榮 李虹 單位：普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心 靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心 上海市精神衛(wèi)生中心

隨著社會(huì)發(fā)展速度和生活節(jié)奏的加快,人們尋求心理幫助的需求也明顯上升,為此近年眾多的專科及綜合性醫(yī)院先后開展了醫(yī)學(xué)心理咨詢機(jī)構(gòu)。為了解全市醫(yī)學(xué)心理咨詢門診現(xiàn)況,更好地為規(guī)范發(fā)展醫(yī)學(xué)心理咨詢事業(yè)提供依據(jù),我院和靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心合作,受上海市精神衛(wèi)生臨床質(zhì)控中心委托,對(duì)全市70家開展醫(yī)學(xué)心理咨詢門診隨機(jī)抽取40家進(jìn)行門診執(zhí)業(yè)資格、從業(yè)人員、環(huán)境狀況、心理問題診斷治療相關(guān)流程、咨客情況等相關(guān)內(nèi)容作了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,現(xiàn)報(bào)告如下:

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

隨機(jī)在全市70家醫(yī)學(xué)心理咨詢門診抽取40家進(jìn)行調(diào)查。

1.2調(diào)查內(nèi)容

1.2.1基本情況:包括名稱、成立時(shí)間、執(zhí)業(yè)范圍合法性及門診每周開設(shè)時(shí)間。

1.2.2設(shè)置情況:包括人員方面的職稱、專/兼職、培訓(xùn)方式、人員配備,環(huán)境方面的診室設(shè)置及布置、宣傳方式。

1.2.3流程情況:包括門診建卡、寫卡模式、費(fèi)用結(jié)算、來診方式、初復(fù)診時(shí)間設(shè)置、診斷及治療情況。

1.2.4咨客相關(guān)情況:性別、年齡差異,心理問題及相關(guān)行為。

1.3調(diào)查方法

將調(diào)查內(nèi)容設(shè)計(jì)成表格與問卷相結(jié)合的調(diào)查表,調(diào)研人員統(tǒng)一培訓(xùn)后,逐一上門調(diào)查。調(diào)查時(shí)間為2006年3月1日至2006年3月31日。調(diào)查結(jié)束后將有效資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1一般情況

因一家機(jī)構(gòu)在調(diào)查時(shí)已關(guān)閉,另一家與其他醫(yī)院合并,故本次調(diào)查有效資料38份,其中區(qū)精神衛(wèi)生中心9家(24%),綜合性醫(yī)院18家(47%),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6家(16%),其他專科醫(yī)院5家(13%);具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的有30家(79%);機(jī)構(gòu)創(chuàng)建時(shí)間≥20年3家(8%),10~19年14家(37%),5~9年8家(21%)≤4年的13家(34%)。38家機(jī)構(gòu)中每周安排咨詢時(shí)間≤1天17家(45%),每天均開設(shè)門診的16家(42%)余下5家為每周開設(shè)門診時(shí)間2~5天不等。

2.2從業(yè)人員及環(huán)境設(shè)置

38家機(jī)構(gòu)中從業(yè)人員共157人(醫(yī)生115人,護(hù)士27人,其余15人為心理評(píng)估師與治療師等相關(guān)人員),醫(yī)生中高級(jí)職稱54人(47%)、中級(jí)職稱61人(53%)。門診醫(yī)生專職者12人(10%),精神科兼職者72人(63%),神經(jīng)內(nèi)科兼職者10人(9%),其他科兼職者共21人(18%)。所有醫(yī)師均參加市精神衛(wèi)生中心開設(shè)的心理咨詢培訓(xùn)班,但接受培訓(xùn)時(shí)間小于6個(gè)月的多見。門診環(huán)境設(shè)置情況:診室有專業(yè)布置的29家(76%),簡(jiǎn)單布置的17家(45%)。對(duì)外作過例如海報(bào)、報(bào)紙廣告等宣傳工作的有26家(68%)。

2.3門診流程情況

對(duì)咨客有專門登記的11家(30%),多為精神專科醫(yī)院;門診卡實(shí)行醫(yī)院代管模式的7家(18%),咨客保管模式16家(42%),以上兩種方式并用的5家(13%);門診病史書寫按內(nèi)科模式有30家(79%),對(duì)個(gè)人史缺乏記錄,按照精神科模式的8家(21%),個(gè)人史有詳細(xì)記錄。有診斷復(fù)核的21家(55%),有告知書3家(8%),對(duì)咨客做性格測(cè)試的13家(34%)。就診方式采用預(yù)約式15家(39%),自行來診的21家(55%),允許代診的1家(3%)。初診時(shí)間≥50分鐘7家(18%),30~40分鐘29家(76%),≤20分鐘2家(5%);復(fù)診時(shí)間≥20分鐘10家(26%),10~20分鐘15家(39%),≤10分鐘13家(34%)。被調(diào)查機(jī)構(gòu)均采用CCMD-3或DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)與市精神衛(wèi)生臨床質(zhì)控手冊(cè)規(guī)定相結(jié)合的方式。在心理治療方法使用中應(yīng)用方法≥3種的24家(63%);<3種的14家(37%)。用藥方面抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑、抗焦慮催眠藥、促智藥四種中,種類齊全且品種較多的有20家(占53%),以情感穩(wěn)定劑、抗焦慮催眠藥為主的11家(29%),僅有情感穩(wěn)定劑、抗焦慮催眠藥,且品種較少的7家(占18%)。調(diào)查機(jī)構(gòu)均認(rèn)為門診收費(fèi)過低。

2.4咨客相關(guān)情況

咨客性別女性多于男性的33家(87%),男女比例相當(dāng)?shù)?家(13%);年齡層多見青、中年的12家(占32%)。疾病類別中兒童以學(xué)習(xí)問題、多動(dòng)癥多見,青少年以學(xué)習(xí)問題、精神分裂癥多見,青、中年以工作、婚姻問題及焦慮癥、抑郁癥多見,老年以抑郁癥、老年癡呆癥多見。門診中遇到重性精神疾病者26家(68%),均采取建議轉(zhuǎn)診的處理方式。咨客相關(guān)行為調(diào)查中:有陪同者占60%,來咨詢社會(huì)問題者占30%,定期咨詢1年以上占45%,僅咨詢一次者占19%。

3討論

人力資源配置及專業(yè)水平的規(guī)范、專業(yè)化;我市醫(yī)學(xué)心理咨詢從業(yè)人員普遍存在總數(shù)不多,專職太少,具有一定學(xué)歷、職稱,但接受專業(yè)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)時(shí)間太短,門診開設(shè)時(shí)間過短的問題。從業(yè)醫(yī)生大多是精神專科出身,受過較專業(yè)的精神病學(xué)的培訓(xùn)及臨床實(shí)踐,又通過心理咨詢及治療的專業(yè)培訓(xùn),兼做醫(yī)學(xué)心理工作有一定年限,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,專業(yè)水平高,但多偏重醫(yī)學(xué)用藥治療為主,缺乏全面的心理治療方法的使用,并且因?yàn)槭羌媛?心理咨詢只是本職工作的一個(gè)相關(guān)部分,人數(shù)少,所能提供的咨詢服務(wù)及治療時(shí)間有限,遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)公眾日益增長的需求。綜合性醫(yī)院的門診醫(yī)生多由精神專科醫(yī)生兼職或其他專業(yè)醫(yī)師經(jīng)過短期培訓(xùn)后轉(zhuǎn)向心理專業(yè)工作。從業(yè)人員來源的多元化、門檻過低及商業(yè)取向等因素影響使得管理較復(fù)雜,服務(wù)質(zhì)量得不到保證。[1]目前醫(yī)學(xué)心理咨詢多為短期培訓(xùn)班,缺乏規(guī)范系統(tǒng)的學(xué)習(xí)及實(shí)踐量化的過程即上崗工作,無法從根本上快速、專業(yè)地推動(dòng)該專業(yè)的職業(yè)化發(fā)展。在人員配置方面,心理治療師及護(hù)士較缺乏,這對(duì)醫(yī)學(xué)心理咨詢事業(yè)合理化、個(gè)體化的開展及咨詢療效有影響。從事咨詢工作的人員無統(tǒng)一規(guī)范的資格證書或上崗證,對(duì)全市統(tǒng)籌管理也帶來困難。

咨詢環(huán)境設(shè)置個(gè)性化及宣傳工作的全面化:調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)門診診室有獨(dú)立診室,使用面積達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)治療起積極作用的專業(yè)性裝飾方面缺乏投入,如診室顏色、裝飾畫、音響、圖書等。工作人員有良好素質(zhì),工作嚴(yán)謹(jǐn),對(duì)取得咨客信任,構(gòu)筑牢固的依從性關(guān)系起到積極作用。在宣傳力度方面較薄弱,應(yīng)借助媒體廣泛宣傳,以社區(qū)為載體,提高市民對(duì)心理問題的知曉率,為全民心理健康保健提供平臺(tái)。門診評(píng)估、診斷及治療方法的規(guī)范化、個(gè)體化:調(diào)查顯示門診診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、規(guī)范,有利于疾病治療及研究交流,在心理評(píng)估及治療方面存在局限性。能為心理咨詢提供依據(jù)、增強(qiáng)診斷客觀性的心理測(cè)驗(yàn)等評(píng)估方法在調(diào)查機(jī)構(gòu)中開展不夠。[3]門診治療方面仍以藥物治療為主,心理治療方面薄弱,一些家庭治療、催眠治療等個(gè)體化治療方法及集體治療方法在門診治療中的選用較局限,缺乏專業(yè)化,這主要受到醫(yī)療水平不到位及人員配備不合理的客觀條件影響。建議初期以藥物為主,對(duì)癥治療調(diào)整情緒、改善睡眠,積極牢固咨訪關(guān)系;中后期以對(duì)因治療為目的,認(rèn)知治療為核心的多心理治療方式相結(jié)合,側(cè)重于剖析心理沖突、消除心理障礙,輔助藥物治療解決咨客的心理疾病較好。[4]