作者：楊淑娟 溫圓圓 邵英 牛謹(jǐn) 楊春霞 單位：四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)決策模型-即馬爾可夫模型或稱決策分析模型已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在醫(yī)療保健項(xiàng)目的成本-效果，成本-效益，及成本-效用的評價(jià)上。盡管決策模型在模擬多變的現(xiàn)實(shí)生活中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)情況非常有限，并且可信性也很低，但決策模型卻在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中有不可替代的地位。

決策分析模型有如下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）擴(kuò)展臨床試驗(yàn)的結(jié)果，臨床試驗(yàn)由于投入成本的有限性，通常隨訪時(shí)間較短。決策模型卻能幫助我們將較短隨訪的試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行將來推測，對將來的成本-效果進(jìn)行評價(jià)。這里的包括了講短期的結(jié)果和成本延展為一個(gè)長期的結(jié)果和成本，同時(shí)將成本的有效性帶入模型中，進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價(jià)。（2）在臨床研究中，有些臨床試驗(yàn)可能由于經(jīng)費(fèi)有限，只能評價(jià)中期結(jié)果，而臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)更關(guān)注的卻是臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)的終點(diǎn)結(jié)果。然而長期隨訪的臨床研究一般很難達(dá)到，并且與長期結(jié)果相關(guān)的臨床花費(fèi)也很難收集。在這樣的情況下，決策模型用來對中期結(jié)果進(jìn)行一個(gè)長期的推斷是非常有效的。（3）Markov鏈就是一種隨機(jī)事件序列，它將來的取值只與現(xiàn)在的取值有關(guān)，而與過去的取值無關(guān)，這也就是它的“無后效性”或者說是“無記憶性”。（4）決策分析模型可以講臨床試驗(yàn)與對照組的用藥安全性，質(zhì)量和有效性進(jìn)行評價(jià)，因?yàn)闆Q策制定這可以根據(jù)現(xiàn)存藥物的在治療過程中的價(jià)值和有效性參數(shù)帶入模型中，直接評價(jià)藥物的價(jià)值。Markov模型中包括模擬疾病的轉(zhuǎn)歸，復(fù)發(fā)，從而利用Markov模型提出更多有爭論性的問題。此文章目的在于綜述Markov模型建模的過程，從而使我們能了解并將決策分析模型應(yīng)用在醫(yī)療保健，醫(yī)藥的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)過程中。下面我們講介紹決策分析在臨床實(shí)驗(yàn)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的步驟。

1確定疾病的演變狀態(tài)馬爾可夫鏈（Markovchain）

Markovchain就是一種隨機(jī)事件序列，它將來的取值只與現(xiàn)在的取值有關(guān)，而與過去的取值無關(guān)，即Markov鏈為無后效性的離散性隨機(jī)過程。假定某事件經(jīng)歷k個(gè)狀態(tài)，第k個(gè)狀態(tài)為吸收態(tài)（隨機(jī)事件不能從吸收態(tài)向其他狀態(tài)轉(zhuǎn)移），若定義事件的任一狀態(tài)為i狀態(tài)，則狀態(tài)可在1，2，ni，nk之間互相轉(zhuǎn)移，且k個(gè)狀態(tài)間是互斥的。其狀態(tài)隨機(jī)變量定義為：Xt=i（t=1，2，n；i=1，2，n，k）。以食管癌的復(fù)發(fā)為例，患者一生可能處于食管癌，正常，死亡3種狀態(tài)，圖1為食管癌的復(fù)發(fā)患者的Markov3種轉(zhuǎn)移模型。

2確定臨床試驗(yàn)的干預(yù)措施，干預(yù)人群以及主要結(jié)果

在確定臨床試驗(yàn)的干預(yù)措施，干預(yù)人群以及主要結(jié)果的同時(shí)，研究的隨訪期限也必須確定。當(dāng)然，明確疾病的演變狀態(tài)即自然史是建立自然史的基礎(chǔ)。

3確定概率值

將整個(gè)研究的期間分成相等的時(shí)間周期，每個(gè)周期稱為循環(huán)周期。在每一個(gè)周期中每個(gè)狀態(tài)可以向其他狀態(tài)轉(zhuǎn)移，也可以保持不變?nèi)詾樵瓚B(tài)。通常循環(huán)是根據(jù)臨床意義設(shè)定的。如一些慢性疾病經(jīng)過治療后，在短時(shí)間內(nèi)病程不會發(fā)生很大的變化，故常選擇半年或1年作為循環(huán)周期。而一些傳染性疾病，常選用1個(gè)月做為循環(huán)周期。對大多是慢性病而言，其不良事件在整個(gè)壽命周期內(nèi)都可能發(fā)生，但發(fā)生的頻率相對較低，對于食管癌等惡性腫瘤，通常取一年為一個(gè)循環(huán)周期。轉(zhuǎn)移概率是指病人在一個(gè)循環(huán)周期內(nèi)從一個(gè)狀態(tài)轉(zhuǎn)移到其他狀態(tài)的可能性，通常結(jié)合有關(guān)的臨床研究或流行病調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，一般從發(fā)表的文獻(xiàn)資料中獲得，但又是報(bào)道的轉(zhuǎn)移概率的時(shí)間單位與所用的循環(huán)周期不同，如一個(gè)惡性腫瘤治療中得到的5年生存率，這是不能簡單的講其除以5來估計(jì)每年的平均生存率，應(yīng)按照公式P=（Pt）1／t換算，其中P為一個(gè)循環(huán)周期內(nèi)的轉(zhuǎn)移概率，這樣估計(jì)的假設(shè)是每一個(gè)循環(huán)的轉(zhuǎn)移概率恒定［1］。模型概率值的主要來源與參考文獻(xiàn)，如Meta分析結(jié)果，臨床實(shí)驗(yàn)以及前瞻性的隨訪實(shí)驗(yàn)，數(shù)學(xué)模型或?qū)＜乙庖姟８鶕?jù)臨床證據(jù)等級金字塔結(jié)構(gòu)也可用于可以將概率值來源的資料的評價(jià)上。當(dāng)然，最高等級的概率來源為完全隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)和前瞻性的實(shí)驗(yàn)，隨后是橫斷面研究。模型模擬的概率值和專家意見一般有效性都很低。當(dāng)然，當(dāng)前數(shù)學(xué)模型方法獲得概率值，包括死亡概率，多因素回歸分析，貝葉斯定理分析和。通常用Delphi法來分析和收集專家的意見（通常需要7～15名專家）。

4健康效用值和成本確定

健康效益值和成本是分開計(jì)算的。健康效用值是指質(zhì)量調(diào)整生命年的調(diào)整權(quán)重值，通常為0～1之間［2］，完全健康為1，死亡為0，但如果一些疾病過程狀態(tài)是疾病狀態(tài)比死亡還痛苦，病人寧愿死亡，此時(shí)的健康效用值可以取負(fù)值。一般有三種方法能評價(jià)健康效益值：直觀模擬標(biāo)度尺方法，博弈法，和時(shí)間權(quán)衡法這3種方法。Brazier指出雖然用不同的量表工具測量出的健康效益值不相同，比如說用博弈法和時(shí)間權(quán)衡法通常用在測量理論上的有效性［3］。不同健康狀態(tài)的成本花費(fèi)的變化值很大，成本是指為過程增值和結(jié)果有效已付出或應(yīng)付出的資源代價(jià)。從消費(fèi)者的角度，成本是其購買一件商品或者接受一項(xiàng)服務(wù)所支付的價(jià)格。在醫(yī)療服務(wù)過程中，患者的成本是為了獲得醫(yī)療服務(wù)所付出的代價(jià)。通常根據(jù)每個(gè)健康狀態(tài)和每個(gè)周期消耗的成本是指患者因病消耗的醫(yī)療資源和或用于這種治療的其他損失。從提供者的角度，成本是生產(chǎn)一定產(chǎn)品所需的資源的貨幣總和。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)療服務(wù)成本是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或者提供者為了產(chǎn)出一定的醫(yī)療服務(wù)所消耗的所有資源的貨幣總和。成本通常包括直接成本，間接成本，無形成本和其他成本。直接成本是指病人支付的直接診療費(fèi)用，以及在接受治療過程中所支付的與疾病診療有關(guān)的間接費(fèi)用，如營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)和住宿費(fèi)等。間接成本指疾病治療期間，患者及其親友誤工而引起的社會和家庭目前價(jià)值和未來價(jià)值的損失，或因損失生命帶來的成本損失，因?yàn)樗^難計(jì)算，所以在經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)當(dāng)中仍然有爭議。無形成本是指疼痛成本和其他的財(cái)政收入結(jié)果；其他成本通常值增量成本和邊際成本等。我們在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價(jià)中所計(jì)算的資源消耗通常指每個(gè)周期中所用的直接成本。

5健康相關(guān)結(jié)果計(jì)算以及成本和增量成本計(jì)算

期望壽命值和成本以及增量成本的計(jì)算。通常如果通過手工計(jì)算健康效益值和成本的工作量是非常巨大，而且也非常繁瑣和難于計(jì)算。然后，通過使用TreeAge軟件計(jì)算相應(yīng)的值就非常容易。期望壽命值可以通過各個(gè)接點(diǎn)之間的相互循環(huán)的相互累加而得到。增量成本分析需要對健康期望壽命值和成本進(jìn)行計(jì)算而得到，增量成本效益也可以通過計(jì)算獲得，例如治療方法1疾病可以將病人的壽命延長A1年，花費(fèi)B1元，治療方法2延長A2年，花費(fèi)B2元，那么治療方法2相對與治療方法1的增量成本效果比是（B2-B1）／（A2-A1）。可以通過增量成本效果比選擇適宜的方案進(jìn)行疾病的治療。6敏感度分析從決策模型中得到的期望結(jié)果，通常是我們帶入值計(jì)算而得的平均值。敏感度分析指對決策分析的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析的目的是測試決策分析結(jié)果的真實(shí)性和穩(wěn)定性。敏感性分析所要解決的是，當(dāng)機(jī)會事件發(fā)生概率、成本費(fèi)用或結(jié)局的效用值在一定的范圍內(nèi)波動時(shí)，決策分析的結(jié)果是否穩(wěn)定或是否具有真實(shí)性，即最優(yōu)方案是否改變。隨著參數(shù)的改變不能引起最優(yōu)治療方案的改變時(shí)，分析具有較好的穩(wěn)定性。Brennan和Brig-gs建議要對模型的效果進(jìn)行敏感度分析，并提出了自然決策隨機(jī)方法和蒙特卡羅擬合［4，5］。自然決策隨機(jī)方法包括敏感度分析分為單因素敏感度分析和多因素敏感度分析。單因素敏感性分析是指某一個(gè)變量值發(fā)生變化，而其他變量值固定不變時(shí)進(jìn)行的敏感性分析，如果這個(gè)變量值的變化影響了分析的結(jié)論，那么分析是“敏感的”，否則分析“不敏感”。同時(shí)改變兩個(gè)因素進(jìn)行的敏感性分析為雙因素敏感性分析［6］，模特卡羅擬合分析是包括了將各種關(guān)鍵值的概率的變異和各個(gè)期望值的分布整合的分析［5］。通過上述的5個(gè)方面，就能建立一個(gè)完整的決策分析模型，并且通過決策分析模型對疾病相關(guān)的費(fèi)用，成本，效果，效益以及效用值進(jìn)行計(jì)算，通過這些值的計(jì)算可以對與疾病相關(guān)的治療或干預(yù)方案進(jìn)行評價(jià)，以下我們分析了決策分析模型在衛(wèi)生領(lǐng)域的具體應(yīng)用。