作者：顧玉慧 崔秋霞 吉云蘭 單位：南通大學(xué)附屬醫(yī)院

在早期的醫(yī)學(xué)時代,護理工作包括遵醫(yī)囑發(fā)藥打針,照料患者,滿足人類生、老、病、死的一般護理需求等。十九世紀(jì)中葉南丁格爾等創(chuàng)建了近代護理學(xué),內(nèi)容涵蓋護理學(xué)與護士教育等,我國近代護理學(xué)是隨西醫(yī)的傳入而起始的。科技進步帶來社會大發(fā)展,護理工作也從單一的技藝發(fā)展成集護理、教學(xué)和科研的獨立學(xué)科。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式(生物醫(yī)學(xué)—心理學(xué)—社會醫(yī)學(xué))賦予了護理學(xué)更深刻的內(nèi)涵,體現(xiàn)在:①護理概念的變化,身心結(jié)合的整體護理、責(zé)任制護理在逐步展開。②護理功能的拓展,從醫(yī)院護理逐漸走向社區(qū)護理。③護理裝備的更新,護士具備更多的專業(yè)和非專業(yè)知識。④精細(xì)的專業(yè)分科有專門的護理要求。⑤護理科研的開展促進教育模式的轉(zhuǎn)變、護士知識結(jié)構(gòu)和技能的逐步完善。⑥心理護理同步干預(yù)發(fā)揮著重要作用。急救護理學(xué)始于南丁格爾時代。1854~1856年英、俄、土耳其在克里米亞交戰(zhàn)時期,前線戰(zhàn)傷的英國士兵病死率高達50%以上,南丁格爾率領(lǐng)38名護士前往前線醫(yī)院救護,使病死率明顯下降至2%左右[5],說明有效的搶救及護理技術(shù)對提高傷員救護的成功率非常重要。20世紀(jì)80年代,北京、上海等地成立急救中心,促進了急診醫(yī)學(xué)與急救護理學(xué)的發(fā)展,開始了急救護理學(xué)發(fā)展的新階段。

多發(fā)傷護理現(xiàn)狀人類除了繳稅和死亡不可逃脫,第3件事就是創(chuàng)傷了。自20世紀(jì)90年代初以來的近二十年,創(chuàng)傷(主要是多發(fā)傷)已成為致人死亡的三大原因之一,并至相當(dāng)?shù)募彝テ茰绾徒o社會造成慘重的損失。顯然,急診醫(yī)學(xué)面臨新的挑戰(zhàn),多發(fā)傷急診室搶救期是整個搶救過程的第2階段,也是急診醫(yī)學(xué)專家所稱的“黃金搶救期”,病死率約30%;降低病死率、提高搶救成功率,此為關(guān)鍵階段。隨著對創(chuàng)傷急救“時間窗”觀念的逐漸重視,國內(nèi)外同行在處理復(fù)雜創(chuàng)傷時,逐漸確立起新的創(chuàng)傷救治理念[6],傳統(tǒng)的“會診—分診”式搶救模式難以適應(yīng),必然被“專業(yè)—集中”式搶救模式替代。患者因傷情復(fù)雜而涉及多個專科,應(yīng)根據(jù)病情需要主動協(xié)助醫(yī)師請相關(guān)科室共同診治,在搶救現(xiàn)場醫(yī)護人員各自分工明確,避免群龍無首的混亂現(xiàn)象影響搶救質(zhì)量,以充分體現(xiàn)“以患者為中心”為原則[7],近十年來,我國已有二十多家大型綜合醫(yī)院成立了創(chuàng)傷專科,它突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)按系統(tǒng)或局部解剖劃分專科,而是針對機械性致傷因子造成的局部和全身的改變,綜合各專科知識,進行專門的救治和護理,培養(yǎng)了一批訓(xùn)練有素專業(yè)隊伍,并對創(chuàng)傷搶救流程進行規(guī)范,準(zhǔn)確定位、精細(xì)分工,大大提高了搶救成功率。對多發(fā)傷搶救的護理是建立在現(xiàn)代急救護理基礎(chǔ)上,集中了基礎(chǔ)和專科的知識和技能。圍急診搶救期護理主要針對液體、心肺復(fù)蘇,置管、監(jiān)護管理,重點檢查和心理反應(yīng)等實施護理干預(yù)。

傷情評估是多發(fā)傷救護措施干預(yù)的重要前提國外創(chuàng)傷評分應(yīng)用始于20世紀(jì)60年代,臨床應(yīng)用已50年,積累了大量的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗,有創(chuàng)傷記分(TS)、修正的創(chuàng)傷記分(RTS)、簡明創(chuàng)傷分級法(AIS)、損傷嚴(yán)重度評分(ISS)等,各有特點而不能全面評估,如簡明創(chuàng)傷分級法(AIS)幾近修改與補充,1969年的最初AIS,1971的原始AIS到不斷地發(fā)展修改到1985修訂版,1990版、1998版,以及現(xiàn)在的AIS2005版[8]。在我國創(chuàng)傷評分工作起步于20世紀(jì)80年代[9]。最早報道應(yīng)用創(chuàng)傷評分的是1983年周志道用ISS對848例礦工創(chuàng)傷進行分析,認(rèn)為ISS可估計病情,指導(dǎo)治療,預(yù)測預(yù)后[10]。有人主張有重點地在接診后2~5min內(nèi)初步評估傷情,即刻啟用創(chuàng)傷救護模式有序地進行搶救:A護士司呼吸道管理,負(fù)責(zé)護送檢查及入院,清除呼吸道分泌物,使用口咽通氣管保持呼吸道通暢,負(fù)責(zé)最初的生命體征監(jiān)測[11],吸氧,配合氣管插管;B護士司循環(huán)管理,開放2~3路靜脈通路,抽血標(biāo)本化驗及備血,協(xié)助包扎止血固定,導(dǎo)尿、引流配合,輸液輸血、快速給藥;C護士司協(xié)助循環(huán)管理,同時進行腕帶識別,保暖,清潔皮膚血跡,術(shù)前準(zhǔn)備(普試、備皮、胃管等)及時填寫搶救護理單→與A、B匯總并做好聯(lián)絡(luò)。且每隔10~15min進行動態(tài)性評估傷情[5],視病情變化調(diào)整措施。

呼吸循環(huán)支持是急診室搶救的重中之重呼吸道梗阻窒息是主要死因之一,保持呼吸道通暢是急救過程中最基礎(chǔ)、最主要的措施[12]。多發(fā)傷患者多半有胸傷、呼吸困難,甚至窒息,應(yīng)迅速清除呼吸道異物,有活動齒者取出義齒,及時吸凈呼吸道分泌物[13],滯留于口腔而無法吸出的,用血管鉗夾住紗布夾取或拭凈;解除氣道周圍壓迫;深昏迷舌后墜者鉗夾牽出舌體或放置口咽通氣管,確保氣道暢通,缺氧可引起嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓,如患者呼吸不通暢,輕者可導(dǎo)致煩躁不安,重者可引起死亡。因此,維持急重癥患者的呼吸功能是搶救成功關(guān)鍵之一,充分給氧以支持呼吸,給予面罩吸氧,以4~6L/min為宜。對舌后墜、喉部損傷、心跳呼吸驟停者用口咽通氣管,保持呼吸道通暢,必要時協(xié)助醫(yī)師行氣管切開或氣管插管[14]。準(zhǔn)確選擇靜脈通道,選距離受傷部位的靜脈血管[15],用12~16號套管針在表淺大靜脈迅速建立2~3條靜脈通道,必要時進行深靜脈穿刺或靜脈切開,快速輸血、補液及給予各種搶救藥物以支持循環(huán)。創(chuàng)傷患者“血管資源”十分寶貴,高水平穿刺技術(shù),可避免不必要的浪費,在置套管針前要固定好輸液肢體,防止普通針滑出血管;置套管針時避免普通針堵塞,而失去重要的靜脈通道,延誤搶救時間。徐利平等[16]提出序貫法淺靜脈留置術(shù),即先用普通針穿刺并加壓輸液使靜脈充盈,再在其近端置入套管針的方法,作者實踐后認(rèn)為該法比較實用,值得借鑒;張吉新等[17]認(rèn)為在搶救創(chuàng)傷性失血性休克時,可以考慮經(jīng)骨髓穿刺輸液。此外為了幫助診斷和搶救的需要,在靜脈穿刺成功后,護士可常規(guī)采血送驗血型、血常規(guī)、凝血象、交叉配血和血氣分析等,縮減時程。以往認(rèn)為快速大量輸液,能使血壓迅速升至正常利于重要臟器和組織的灌注及氧供,但此法已遭質(zhì)疑,一些創(chuàng)傷患者活動性出血沒有得到控制時,輸注過多的液體不但不能替代傷者自身的血液[11],反會加重出血;液體輸入適量,可減輕對身體內(nèi)環(huán)境的干擾[18];同時要根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速[19],朱義用[11]主張在手術(shù)徹底止血前只給予少量或中量的平衡液維持機體基本需求,術(shù)后進行大量液體復(fù)蘇。這對護士有專業(yè)的要求,科學(xué)合理地控制輸液的速度和量,安排輸液的順序、成分并密切監(jiān)測,隨時調(diào)整。

置管的作用置管如氣管插管、胸腔閉式引流管、胃管和導(dǎo)尿管等是支持生命的重要舉措,亦可協(xié)助診斷,與動態(tài)監(jiān)護、重點觀測結(jié)果匯總,為醫(yī)師正確診斷、準(zhǔn)確把握傷情,修正、完善救護措施提供依據(jù)。置管要妥善固定、標(biāo)志醒目、保持暢通,密切觀察引流液的量,速度和性狀。