本文主要從“第一輪醫(yī)改”這一制度背景著手分析原因，旨在探索“新一輪醫(yī)改”環(huán)境下的醫(yī)院戰(zhàn)略選擇及醫(yī)改具體措施的制定所要考慮的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)因素。

1.醫(yī)療行業(yè)基本競爭態(tài)勢分析

“第一輪醫(yī)改”的主要措施就是將公立醫(yī)院推向市場，取消了公立醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)撥款與日常運(yùn)營經(jīng)費(fèi)撥款，公立醫(yī)院基本上靠自收自支解決生存與發(fā)展的問題。本文用五力分析模型表明醫(yī)療行業(yè)內(nèi)所有醫(yī)院都必然面對的外部環(huán)境威脅力量：潛在的新進(jìn)入者的威脅、行業(yè)內(nèi)其他機(jī)構(gòu)的威脅、替代品的威脅、供應(yīng)商的威脅、買方的威脅。這些威脅力量不是一成不變的，會(huì)隨著外部環(huán)境的變化而變化[5]。這個(gè)階段，醫(yī)療行業(yè)的波特五力分析如圖

(1)潛在的新進(jìn)入者威脅較低

首先，醫(yī)療行業(yè)的政策壁壘較高。綜合性醫(yī)院的牌照（醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行許可證）難以取得，增發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行許可證以民營的診所、專科醫(yī)院為主，數(shù)量也有限；允許外資、港澳臺(tái)資進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)提了多年，在“第一輪醫(yī)改”中未見有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。其次，規(guī)模經(jīng)濟(jì)形成高進(jìn)入壁壘。綜合性醫(yī)院的固定投入（專用設(shè)備、特殊裝修的房屋、人員配置）金額巨大，回收期長，故新進(jìn)入的民營資本基本從小診所、小專科醫(yī)院做起，不敢輕易涉足綜合醫(yī)院。少有的幾個(gè)民營綜合醫(yī)院的例子，如東莞康華醫(yī)院、深圳恒生醫(yī)院成立初期均是慘淡經(jīng)營。其三，產(chǎn)品差異性帶來進(jìn)入壁壘。各醫(yī)院幾乎都有不同的優(yōu)勢專科，有的大型公立醫(yī)院在自己的優(yōu)勢專科內(nèi)，在省城甚至全國范圍內(nèi)占有壟斷競爭甚至寡頭競爭地位。

(2)行業(yè)競爭威脅中等，大型醫(yī)院的競爭威脅較低

不同規(guī)模的醫(yī)院所面臨的競爭威脅是不一樣的，中、小型醫(yī)院所面對的競爭威脅較高，大型醫(yī)院相對則低得多。

(3)一個(gè)地區(qū)內(nèi)，大型醫(yī)院數(shù)量有限，往往處于壟斷競爭的地位。出于衛(wèi)生資源合理配置的目的，每個(gè)地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院是有限制的。而作為服務(wù)業(yè)，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)需要顧客參與，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地與消費(fèi)市場是很接近的，也就是說，醫(yī)院的服務(wù)半徑是地區(qū)性的，絕大多數(shù)病人來自于當(dāng)?shù)亍９蕦τ谝粋€(gè)地區(qū)而言，不管是技術(shù)還是品牌，大型醫(yī)院往往處于壟斷競爭的地位，其所面對的競爭威脅是較低的。

醫(yī)療行業(yè)的快速增長，降低了大型公立醫(yī)院的競爭激烈度。改革開放后，人口持續(xù)增長、人口結(jié)構(gòu)老齡化、疾病譜變化、群眾生活水平和教育水平提高等經(jīng)濟(jì)、社會(huì)因素都促使醫(yī)療需求快速增長，近年來社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的增加也刺激了更多醫(yī)療需求的釋放，整個(gè)醫(yī)療行業(yè)增長較快。2010年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)14174萬人次，是1980年（2247萬人次）的6.31倍；總診療人次58.4億人次，是1980年（25.53億人次）的2.29倍[6]。在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有拉開差距的情況下，價(jià)格杠桿的調(diào)節(jié)作用很弱，增加的就醫(yī)人次很自然大部分流向了大型公立醫(yī)院。

衛(wèi)生資源配置不均，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺，故代表優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大型公立醫(yī)院擴(kuò)大的產(chǎn)能很快就能填滿。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與總費(fèi)用難以在不同醫(yī)院間對比，緩解了業(yè)內(nèi)的競爭。疾病的種類太多，且醫(yī)療服務(wù)是按項(xiàng)目累加的，每個(gè)病人享受的服務(wù)組合都不同，導(dǎo)致非專業(yè)人士很難對比醫(yī)院間的醫(yī)療質(zhì)量差異，大型公立醫(yī)院更易給人可信賴感。醫(yī)療總費(fèi)用也是按項(xiàng)目累加收費(fèi)，數(shù)千種服務(wù)項(xiàng)目的組合，無法進(jìn)行價(jià)格對比。定點(diǎn)醫(yī)院模式降低了業(yè)內(nèi)的競爭程度。公費(fèi)醫(yī)療病人、部分為員工報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用的公司，都有定點(diǎn)醫(yī)院，只有在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)才能記賬或報(bào)銷。

2.替代品威脅較弱

醫(yī)療服務(wù)的實(shí)質(zhì)是健康管理，藥房、診所、體檢中心可分流少部分業(yè)務(wù)，但絕大多數(shù)疾病的診斷、治療只能去醫(yī)院尋求專業(yè)幫助，尤其是急危重癥、專科疾病只能去醫(yī)院就診。供應(yīng)商威脅較強(qiáng)，但對大型公立醫(yī)院的威脅低些中國醫(yī)療行業(yè)所使用的設(shè)備、藥品、高值耗材對國外品牌的依賴程度很高。少數(shù)供應(yīng)商壟斷整個(gè)產(chǎn)業(yè)，如正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像儀（PET-CT）由西門子、GE等少數(shù)公司壟斷整個(gè)產(chǎn)業(yè)；心臟起搏器沒有國產(chǎn)的，在中國市場上完全由美敦力（美國）、百多力（德國）、圣猶達(dá)（美國）這3個(gè)品牌占領(lǐng)。不少品牌有獨(dú)特或高度差異化的產(chǎn)品。從配送商的角度，藥品、衛(wèi)生材料、試劑占大型公立醫(yī)院成本60%以上，絕大部分實(shí)行政府集中采購。這兩點(diǎn)決定了單家醫(yī)院難以成為供應(yīng)商的關(guān)鍵客戶。大型公立醫(yī)院因采購量較大，行業(yè)號(hào)召力強(qiáng)，相對擁有高一些的談判能力。

3.買方威脅較低

因醫(yī)患間專業(yè)知識(shí)不對稱，在醫(yī)療行為中，病人幾乎沒有話事權(quán)。結(jié)論：“第一輪醫(yī)改”階段，與中小型醫(yī)院相比，大型公立醫(yī)院有很強(qiáng)的競爭力，在一個(gè)地區(qū)中占有壟斷競爭的地位。在醫(yī)療需求快速增長的環(huán)境下，對大型公立醫(yī)院而言，規(guī)模擴(kuò)張，搶占市場份額，這種從外到內(nèi)的發(fā)展方式是最容易見效的經(jīng)濟(jì)利益最大化的戰(zhàn)略模式。根據(jù)行業(yè)組織理論的SCP模型，在這樣的市場結(jié)構(gòu)下，大型公立醫(yī)院會(huì)傾向于采取同樣的市場行為———規(guī)模擴(kuò)張，通過不斷地提高進(jìn)入壁壘來實(shí)現(xiàn)持續(xù)競爭優(yōu)勢。

大型公立醫(yī)院擴(kuò)張型戰(zhàn)略模式實(shí)證研究

上述分析說明，大型公立醫(yī)院采取擴(kuò)張型戰(zhàn)略更易獲得競爭優(yōu)勢。那么事實(shí)情況如何呢？本文將筆者所在地———廣州地區(qū)醫(yī)院中500張床位以上的22家大型醫(yī)院（全是公立醫(yī)院）作為樣本，研究擴(kuò)張型戰(zhàn)略模式的有效性。2009年，22個(gè)樣本醫(yī)院在數(shù)量上占廣州地區(qū)總數(shù)（253家）的8.70%，床位數(shù)（26364張）占廣州地區(qū)醫(yī)院總床位數(shù)（51690張）的51%。從各種指標(biāo)看，無論是床位數(shù)，還是入院人次、總診療人次和醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，22個(gè)樣本醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展速度均快于地區(qū)的總體水平（表1，表略）進(jìn)而用SPSS軟件分析22個(gè)樣本醫(yī)院的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院床位數(shù)（規(guī)模）與業(yè)務(wù)收入均呈高度相關(guān)：從2002年到2009年，床位數(shù)與業(yè)務(wù)收入的相關(guān)系數(shù)分布在0.877到0.947間。樣本地區(qū)實(shí)證研究結(jié)果表明，“第一輪醫(yī)改”階段，大型公立醫(yī)院在廣州地區(qū)占有壟斷競爭的地位。大型公立醫(yī)院廣州地區(qū)的市場份額的增加，主要是靠規(guī)模擴(kuò)張取得的。在醫(yī)療需求快速增長的“第一輪醫(yī)改”環(huán)境下，規(guī)模擴(kuò)張、搶占市場份額這種從外到內(nèi)的發(fā)展方式，對大型公立醫(yī)院而言確實(shí)是明顯見效的。

“第一輪醫(yī)改”時(shí)大型公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力