將下鼻甲掰向內(nèi)側(cè)，擴大下鼻道空間，使用30°內(nèi)窺鏡直視下對鼻淚管下段進行探查和擴張，用慶大霉素生理鹽水稀釋液沖洗干凈淚囊，從上淚點后置入帶線探針探通淚道，內(nèi)鏡下看到探針正好從擴張器的管中探出，拉出牽引線，將硅膠支架拉入鼻淚管，沖洗通暢后剪斷多余的支架和牽引線，術(shù)畢。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)以住院治療為主，采用全身麻醉14例15眼，采用局部麻醉6例6眼，局部麻醉采用10g/L丁卡因+1g/L腎上腺素作患側(cè)鼻腔表面麻醉，10g/L利多卡因+1g/L腎上腺素于鼻丘周圍黏膜下浸潤麻醉，同側(cè)的滑車上神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉，在中鼻甲附著處前端偏下約1cm淚囊內(nèi)側(cè)壁對應(yīng)處作“u”形黏膜瓣，分離并向后置于中鼻道，用尖頭專用咬骨鉗自淚囊窩后下方刺入，擴大切口到10mm×15mm大小，自下淚道用探針頂住造瘺口的鼻黏膜，沿著前下方做切開，將淚囊黏膜壓在先前做的鼻黏膜瓣下，沖洗通暢，用膨脹海綿填塞在造瘺口或者置入硅膠支架，術(shù)畢。術(shù)后護理術(shù)后常規(guī)予抗生素等藥物治療，術(shù)眼點抗生素滴眼液，定期行淚道沖冼及鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔內(nèi)分泌物、血痂、肉芽等，4～12wk拔出硅膠管。統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS13．0進行統(tǒng)計分析，對治愈率和有效率采用卡方檢驗進行比較，P＜0．05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié)果

療效判定標(biāo)準(zhǔn):治愈:沖洗淚道暢通，溢淚溢膿癥狀完全消失;顯有效:沖洗淚道暢通，但患者有含淚或少許溢淚;無效:沖洗淚道不通，患者流淚癥狀或者仍溢淚溢膿。插管組共32眼，治愈15眼，有效12眼，無效5眼，治愈率47%，有效率84%。造孔組共21眼，治愈14眼，有效5眼，無效2眼，治愈率67%，有效率90%。兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2．00，P=0．156＞0.05)。兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0．051，P=0．820＞0．05)。

討論

因為新型支撐物的成功研制使淚道插管術(shù)又迎來了先機，張敬先教授的硅膠鼻淚管支架的設(shè)計，依靠特定工藝賦予的超強彈性記憶功能，在有拉力時，支架三角形的頭部變成兩條細直線狀，利于進入淚囊，同時體部較粗對阻塞部位具有良好的擴張作用［4］。因其簡便易行迅速在各級醫(yī)院推廣，已經(jīng)占到淚道手術(shù)相當(dāng)大的份額。鼻淚管為淚道組成部分，為淚液引流的主要通道，引起鼻淚管及其開口狹窄或閉塞因素均可導(dǎo)致淚道系統(tǒng)的疾患［5］。故鼻淚管開口及鼻淚管下段的病變和黏膜的處理是鼻淚管支架插管成功的關(guān)鍵。以往我們采用自淚小管的探針盲探后逆行插管［6］，在DSA下進行義管植入［7］都忽視了對這里的處理。

往往手術(shù)操作給鼻淚管下段黏膜帶來了進一步的損傷，導(dǎo)致了手術(shù)的失敗。我們從鼻淚管的解剖特點入手，將鼻內(nèi)鏡技術(shù)和逆行插管技術(shù)相結(jié)合，采用特制的空心擴張器從鼻淚管鼻腔開口逆行擴張，保護了下段膜性鼻淚管的黏膜上皮，探針在淚囊阻塞的最低處穿透直接進入擴張器的空心管里，縮短了探通的距離，減少了組織損傷，同時避免了假道的形成，提高了治愈率和有效率。改良的逆行插管的特點:(1)鼻內(nèi)操作直視下操作視野清楚，減少組織損傷;(2)不改變淚道引流徑路，微創(chuàng)，無面部切口;(3)手術(shù)操作簡單，容易推廣;(4)可重復(fù)性高。(5)對鼻內(nèi)鏡技術(shù)和鼻腔解剖掌握要求不高。

鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)特點:(1)微創(chuàng)改變淚液引流路徑，也無面部切口;(2)充分切除淚囊內(nèi)壁，可有效預(yù)防瘢痕痙攣時造成的造孔閉鎖;(3)對鼻腔內(nèi)部的創(chuàng)傷比較大，容易發(fā)生鼻腔粘連，術(shù)后需要堅持鼻腔沖洗，定期檢查清理鼻腔，才能提高手術(shù)成功率;(4)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)技術(shù)要求高，并要熟悉鼻腔、鼻竇及眼眶周圍解剖結(jié)構(gòu)，在我院，眼科醫(yī)生內(nèi)窺鏡下操作熟練程度還不夠，手術(shù)損傷可能是治愈率低的一個原因。內(nèi)鏡下手術(shù)選擇插管的注意事項:術(shù)前應(yīng)明確內(nèi)容完整的診斷，即必須明確淚道阻塞部位、性質(zhì)、程度、原因和淚囊及淚囊炎的狀況，以便選取最佳手術(shù)方式。術(shù)后定期隨訪并及時處理鼻腔炎癥，尤其注意下鼻道情況。綜上所述，兩種手術(shù)方式治療慢性淚囊炎均直視下操作、微創(chuàng)、出血少、愈合快，在恢復(fù)淚道通暢方面都取得了滿意的效果，但各有其優(yōu)缺點。臨床上需要根據(jù)患者的淚囊鼻腔情況及患者要求，制定最適合治療慢性淚囊炎的手術(shù)方案，以達到最佳治療效果，在鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)培訓(xùn)不足的醫(yī)院建議和鼻科聯(lián)合手術(shù)以提高治愈率。在療效相近的情況下，鼻內(nèi)鏡下改良逆行插管術(shù)損傷更小、費用低、更簡便易行、容易推廣。

作者：王斌 朱興中 孫軍 張云 李長兵 孫玉亮