合作醫(yī)療的緣起

從世界范圍內(nèi)來看，許多國家的農(nóng)村都實行過合作醫(yī)療，如聯(lián)合國公布的調(diào)查報告所言，在20世紀二三十年代，醫(yī)療方面的合作社運動在一些地區(qū)迅速擴展。日本、美國、加拿大等國的農(nóng)業(yè)合作社都在醫(yī)療方面起到重要作用。在東歐，農(nóng)民社區(qū)為本的醫(yī)療合作社制度首先在南斯拉夫興起及迅速擴散，繼而伸展到波蘭。在此大背景下，中國合作醫(yī)療的產(chǎn)生很難說沒有受其影響，特別是國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織起到了關(guān)鍵作用。1928年國民政府成立了衛(wèi)生部，向國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織尋求援助以改善中國農(nóng)村落后的衛(wèi)生狀況。東歐國家農(nóng)村合作醫(yī)療的成功經(jīng)驗被推薦給國民政府，主要內(nèi)容有建立農(nóng)村衛(wèi)生合作保險機構(gòu)和南斯拉夫式的流動醫(yī)療隊，培養(yǎng)農(nóng)民衛(wèi)生工作者，群眾衛(wèi)生教育運動等。此外，為國聯(lián)衛(wèi)生組織工作的兩位南斯拉夫公共衛(wèi)生專家（BorislavBorcic，AndrijaStampar），在1930年代到1940年代為中國衛(wèi)生部門提供諸多衛(wèi)生建設(shè)指導(dǎo)意見。在國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織的影響下，1931年，衛(wèi)生部保健司長金寶善赴歐洲考察，比較各國衛(wèi)生制度后，結(jié)合中國的實際，決定參照南斯拉夫模式推行中國的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)。因此，民國時期所建立的眾多農(nóng)村衛(wèi)生實驗區(qū)基本上都受此影響。而對于南斯拉夫農(nóng)村合作醫(yī)療運動的成功經(jīng)驗，中國當時的報刊雜志也多有宣傳。李孟麟等是這樣介紹的：衛(wèi)生合作社的資本是由社員們出資籌集的；一個村子或幾個村子設(shè)一個健康所；大多數(shù)只有一個醫(yī)生或一個護士，并住在村里；醫(yī)生的薪金是由合作社支付；看病免費或比較便宜，藥品也比平時便宜30%；衛(wèi)生合作社重視預(yù)防，致力于種痘與傳染病預(yù)防注射；從事所謂“社會病”的治療，如花柳病、砂眼等；農(nóng)村清潔化也是合作社的工作；重視訓(xùn)練民眾的衛(wèi)生習(xí)慣[11-12]。從以上內(nèi)容來看，培訓(xùn)農(nóng)民衛(wèi)生工作者，建立衛(wèi)生合作機構(gòu)，使用流動醫(yī)療隊，注重公共衛(wèi)生與預(yù)防，這與民國時期的農(nóng)村衛(wèi)生實驗區(qū)的做法以及1949年后實行的合作醫(yī)療制度基本相同。由此而言，中國的農(nóng)村衛(wèi)生制度發(fā)展是受到了東歐國家，尤其是南斯拉夫模式的影響。

從國內(nèi)來看，1928年，在國民黨第二屆中央第四次全體會議上，通過了《組織合作運動委員會建議案》。從此，農(nóng)村合作運動列為國民黨的七項國策運動之一（其他六項是保甲、國貨、新生活、筑路、造林、識字）。蔣介石認為這種合作形式可以推廣到農(nóng)村的一切領(lǐng)域，如交通、教育、衛(wèi)生、育嬰、娛樂等，從而造成一個合作的社會[13]。這對農(nóng)村合作醫(yī)療的實行產(chǎn)生了積極的影響。1929年，上海市衛(wèi)生局在高橋鎮(zhèn)舉辦了一個鄉(xiāng)村衛(wèi)生實驗區(qū)。同年秋，河北定縣實驗區(qū)設(shè)立衛(wèi)生教育部辦理鄉(xiāng)村衛(wèi)生事宜。以后，南京曉莊、湯山及河北清河鎮(zhèn)都相繼舉辦較有組織的鄉(xiāng)村衛(wèi)生實施工作。江蘇的江寧縣，山東的鄒平縣及浙江、湖南、江西、甘肅、陜西等省設(shè)有縣立醫(yī)院，或縣衛(wèi)生院辦理各縣的鄉(xiāng)村衛(wèi)生事宜。1932年國民政府第二次全國內(nèi)政會議決定，各省設(shè)立縣政建設(shè)研究院和縣政建設(shè)實驗區(qū)，確定地方衛(wèi)生制度，于每縣設(shè)立衛(wèi)生機關(guān)，以為治療與預(yù)防中心，使全國國民都享有健康[14]。全國經(jīng)濟委員會衛(wèi)生實驗處有鑒于鄉(xiāng)村衛(wèi)生的重要，所以在1933年就設(shè)立社會醫(yī)事系，管理并推行全國各處的鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作[15]。由此可見，在國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織的幫助下，國民政府力圖推進農(nóng)村衛(wèi)生工作的發(fā)展與完善。盡管范圍有限，但是這些實驗區(qū)實行合作醫(yī)療、培訓(xùn)農(nóng)民衛(wèi)生工作人員、重視公共衛(wèi)生與免疫接種，無疑為后來農(nóng)村衛(wèi)生的發(fā)展積累了經(jīng)驗。在這些農(nóng)村衛(wèi)生實驗區(qū)中，定縣的衛(wèi)生實驗無疑是極具代表性的。陳志潛在定縣大量培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生員，設(shè)立了村、鄉(xiāng)、縣三級衛(wèi)生保健體制。因此，也被劉紀榮等學(xué)者視為合作醫(yī)療的萌芽。但從時間上來看，如前所述，國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織是1928年向國民政府提出衛(wèi)生建議的，衛(wèi)生部于1931年就決定采用南斯拉夫模式來推進中國的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，而陳志潛是在1932年才開始在定縣進行衛(wèi)生實驗的，所以只能說是陳志潛實踐了或改進了南斯拉夫合作醫(yī)療制度，而不是他創(chuàng)建了這一制度。從陳志潛個人因素來看，1930年至1931年他在美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院完成一年的研究生學(xué)習(xí)，對其它國家實行農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)不至于不了解。在他擔任定縣衛(wèi)生局主任的時候，有許多機會與國內(nèi)外從事公共衛(wèi)生、社會醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育工作的人們相識與交流。安準加?斯坦帕（AndrijaStampar）博士是一位南斯拉夫的公共衛(wèi)生專家，其代表國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織指導(dǎo)中國衛(wèi)生工作，曾在宋子文的帶領(lǐng)下，到定縣訪問，調(diào)查農(nóng)村地區(qū)情況[16]。因此，如果說陳志潛對南斯拉夫農(nóng)村合作醫(yī)療制度一無所知的說，恐怕是難以令人信服的。從制度內(nèi)容上來看，定縣采用了在農(nóng)村設(shè)立保健所、培訓(xùn)農(nóng)村衛(wèi)生員的方法，這恰是南斯拉夫合作醫(yī)療最突出的特征。

陳志潛接受的是西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，他積極提倡國家醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生理念，試圖在農(nóng)村建立起組織化的醫(yī)療體系。這種教育經(jīng)歷以及醫(yī)學(xué)科學(xué)化的時代背景決定了他采用西醫(yī)而不是中醫(yī)的醫(yī)療方法，因此，傳統(tǒng)的醫(yī)療資源被排除出他的醫(yī)療體系。然而，他還是結(jié)合當時農(nóng)村具體的社會經(jīng)濟條件，充分挖掘可利用力量。比如保健員皆是從平教會畢業(yè)的學(xué)員中選拔，注重預(yù)防，竭力降低農(nóng)村的醫(yī)療成本，并把農(nóng)村衛(wèi)生實驗與其它農(nóng)村重建運動結(jié)合起來。關(guān)于衛(wèi)生的組織化在衛(wèi)生界早有討論。黃子方1927年提出：“于每一城市設(shè)一衛(wèi)生院廳。其衛(wèi)生院廳之制度，一如各地方之有警察廳然。廳下分區(qū)，區(qū)下分所。衛(wèi)生所掌簡單之治療并介紹較重病人至區(qū)診療所就診，衛(wèi)生區(qū)署掌診療所及醫(yī)院等事。地方衛(wèi)生院廳則掌更重大之醫(yī)療及手術(shù)各務(wù)，又總管傳染病醫(yī)院，療養(yǎng)院及試驗所等。”[17]這種衛(wèi)生院廳、衛(wèi)生區(qū)診療所、衛(wèi)生所的等級劃分實質(zhì)上就是以后衛(wèi)生組織化的雛形。陳志潛的三級醫(yī)療保健體系，更是把衛(wèi)生組織延伸到村級，故更增加了衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性。

綜上所述，中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度從某種意義上是從東歐國家移植來的。所謂的制度移植指的是“某個制度或一組制度從其原生地轉(zhuǎn)移到其他環(huán)境并被實踐的過程”[18]。中國和南斯拉夫農(nóng)村的衛(wèi)生與經(jīng)濟狀況基本相似，所以南斯拉夫?qū)嵭械霓r(nóng)村合作醫(yī)療制度具有“示范性”和“普適性”。不過，制度移植并不是照搬，而是要和本地的具體情況和制度環(huán)境相適應(yīng)。陳志潛的突出貢獻在于在培訓(xùn)農(nóng)村衛(wèi)生員的基礎(chǔ)上，建立了村、鄉(xiāng)、縣三級衛(wèi)生保健體系，把鄉(xiāng)村衛(wèi)生建設(shè)理論變成現(xiàn)實。這一體系為國民政府肯定，后來一直被沿用。至于國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織提出的建立衛(wèi)生合作保險機構(gòu)，多數(shù)實驗區(qū)都沒有建立，這一方面由于中國農(nóng)村的極端貧困，農(nóng)民吃飯都成為問題，哪里會有錢去吃藥，所以采取向農(nóng)民收取保健費的辦法是非常困難的。另一方面，這些實驗區(qū)都屬于實驗性質(zhì)，經(jīng)費有一定的保證，也不需要向農(nóng)民收取保健費。盡管如此，這種方法在無錫惠北實驗區(qū)還是進行了實驗。至此，培養(yǎng)農(nóng)民衛(wèi)生員、建立三級衛(wèi)生保健體系、以合作方式解決醫(yī)療費用都出現(xiàn)了，或者說中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸形成了。而劉紀榮沒有看到這種國際背景，卻把河北深澤縣馬戶生村社“施藥局”看作是合作醫(yī)療的萌芽[7,19]。這種“施藥局”實質(zhì)上是中國古代慈善事業(yè)的一種延續(xù)，不論是否是社員都可以享用，體現(xiàn)了中國守助相望，患難相釁的傳統(tǒng)互助精神，這跟現(xiàn)代的合作醫(yī)療制度似無直接的關(guān)聯(lián)。

1949年后合作醫(yī)療的演變

民國時期農(nóng)村的衛(wèi)生實驗由于時局的變化而中止，而此時共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的邊區(qū)也組織了農(nóng)村的保健服務(wù)，成立了一些醫(yī)藥合作或衛(wèi)生合作社。陳志潛指出，“那時南京政府已推薦定縣模式為全國的農(nóng)村衛(wèi)生組織范例，不知道在共產(chǎn)黨控制的地區(qū)那時關(guān)于他們創(chuàng)造性的工作的信息是否被利用了。”[16]這是他比較委婉的說辭，實際上，他認為后來的合作醫(yī)療就是采用了定縣的做法。考察邊區(qū)政府的醫(yī)藥合作社，可以發(fā)現(xiàn)，它們是在面臨戰(zhàn)爭威脅的特殊背景下產(chǎn)生的一種臨時性的措施。醫(yī)藥合作社是政府主導(dǎo)，群眾自愿入股，盈利分紅的模式，既與定縣等衛(wèi)生實驗區(qū)的做法不同，也有異于后來的合作醫(yī)療制度。但是，這種以合作方式來解決農(nóng)村醫(yī)療問題，卻為以后的聯(lián)合診所與農(nóng)業(yè)社保健站打下了一定的基礎(chǔ)。

1949年后，農(nóng)村基層衛(wèi)生組織比較匱乏，主要有三種形式。一種是國家辦的區(qū)衛(wèi)生所，另外兩種是群眾辦的聯(lián)合診所和農(nóng)業(yè)社保健站。1949年前的醫(yī)藥合作社或衛(wèi)生合作社，按照周壽祺的說法，1949年后就叫聯(lián)合診所了，或者說聯(lián)合診所的前身是原來的醫(yī)藥合作社[20]。聯(lián)合診所實質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)提供者之間的一種合作方式，主要集中在集鎮(zhèn)上，分布不合理；巡回醫(yī)療和出診缺乏經(jīng)驗和計劃，所以遠不能滿足廣大農(nóng)民的看病需要。因此，在合作化運動中，有的農(nóng)業(yè)社就自己辦起了保健站，或是接辦了聯(lián)合診所。保健站采用新的保健辦法，有效地解決了農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問題，受到了群眾的歡迎。農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社變?yōu)樯a(chǎn)大隊后，農(nóng)業(yè)社保健站也成為大隊保健站或保健室。在大躍進時期，生產(chǎn)大隊保健站普遍建立起來。1955年，在農(nóng)業(yè)合作化高潮時期，一些地方的保健站采取由社員交保健費和生產(chǎn)合作社公益金補助相結(jié)合的辦法。如山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站，采取由社員出保健費的辦法建立集體保健醫(yī)療制度受到衛(wèi)生部的肯定，在全國部分地區(qū)得到了推廣。據(jù)1958年9月13日《健康報》報道，河南省70%的公社已經(jīng)實行或正在試行群眾性的合作醫(yī)療。實質(zhì)上與集體保健制度相差無幾。1959年12月衛(wèi)生部《關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會議情況的報告》附件《關(guān)于人民衛(wèi)生工作幾個問題的意見》有以下內(nèi)容：人民公社目前主要有兩種醫(yī)療制度，一種是誰看病誰出錢，一種是實行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度。即交“保健費”的辦法，或“合作醫(yī)療”。其主要特點是：社員每年交納一定的保健費；看病只交藥費或掛號費；另由公社、大隊的公益金中補助一部分。我國制度移植的一個特點是，移植路徑多采用局部“試點”，然后總結(jié)經(jīng)驗，大范圍推廣的做法。通過中央權(quán)威號召或要求各地之間相互學(xué)習(xí)，減少制度學(xué)習(xí)成本以及制度移植不適應(yīng)地方情況的問題[21]。合作醫(yī)療正是這樣，1960年，中共中央轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議的報告及其附件，并要求各地參照執(zhí)行[5]。但是，由于衛(wèi)生政策調(diào)整，合作醫(yī)療并沒有得到廣泛實施。直到1968年湖北長陽縣樂園公社的合作醫(yī)療事跡被《人民日報》報道后，合作醫(yī)療才在全國范圍內(nèi)推行。

與民國時期不同的是，1949年后的合作醫(yī)療借助政治的力量得到全面推廣，雖然幾經(jīng)起落，但始終得以存續(xù)。此外，為了克服經(jīng)濟困難、資源有限與農(nóng)民巨大的醫(yī)療需求之間的矛盾，后來的合作醫(yī)療充分利用了傳統(tǒng)的醫(yī)療資源，如不花錢的土單驗方、針灸，隨處可得的中草藥，培養(yǎng)保健員與赤腳醫(yī)生更注重數(shù)量的增加，也賦予更多的衛(wèi)生任務(wù)，即不僅重視預(yù)防，也承擔起了治療的責任。合作醫(yī)療的這種種變動與國內(nèi)的政治經(jīng)濟形勢變化密切相關(guān)。新中國成立后，統(tǒng)一的國家政權(quán)保證了農(nóng)村衛(wèi)生的組織化與制度化的實現(xiàn)，同時，經(jīng)濟的困難又不得不采用中西醫(yī)結(jié)合的治療手段來挖掘傳統(tǒng)醫(yī)療資源，并動員群眾來承擔一些衛(wèi)生的責任。

由此觀之，從民國時期到1949年后的合作醫(yī)療，其持續(xù)性是十分明顯的。一是中國是一個發(fā)展中國家，有限的醫(yī)療資源與群眾的巨大需求之間的矛盾始終存在。通過組織群眾自己的力量依靠預(yù)防保健與環(huán)境衛(wèi)生，而不是依賴昂貴的醫(yī)療手段來改善農(nóng)村的衛(wèi)生問題，這成為實行合作醫(yī)療的一個內(nèi)在基礎(chǔ)或功能性需求。另一個持續(xù)性是在組織醫(yī)療政策之間，包括使用由城市醫(yī)療人員組成的流動醫(yī)療隊，低成本合作醫(yī)療農(nóng)村衛(wèi)生保險項目，發(fā)展多樣的短期培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)，教育項目增加數(shù)量和不斷提高農(nóng)村醫(yī)療人員的質(zhì)量[9]。當然，如前所述，這并不意味著東歐國家的合作醫(yī)療模式從民國時期到1949年后是一成不變地沿襲下來。中國農(nóng)村的極端貧困與疾病的盛行，還有可以利用的傳統(tǒng)醫(yī)療資源，統(tǒng)一國家的成立，這一切都使合作醫(yī)療制度的內(nèi)容與形式都有所改變，這也體現(xiàn)出我國在鄉(xiāng)村醫(yī)療制度上的創(chuàng)新與發(fā)展。然而，更多的學(xué)者把合作醫(yī)療的起源歸于共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的陜甘寧邊區(qū)的醫(yī)藥合作社，正如劉紀榮所說，是一種“歷史誤會”。由此可見，農(nóng)村合作醫(yī)療制度是民國時期依照東歐國家合作醫(yī)療制度建立起來的一種農(nóng)村衛(wèi)生制度，在鄉(xiāng)村衛(wèi)生實驗區(qū)得到進一步的發(fā)展，1949年后又在廣大農(nóng)村得以實施并不斷改進、完善，所以，很難說合作醫(yī)療制度是由陜甘寧邊區(qū)合作醫(yī)藥社發(fā)展而來的，更不用說是“新中國農(nóng)民在長期與疾病的斗爭中摸索出來的一個創(chuàng)舉”[22]。因此，合作醫(yī)療實質(zhì)上是在國際國內(nèi)雙重因素的作用下產(chǎn)生的一種醫(yī)療制度。余新忠關(guān)于中國近代衛(wèi)生史研究的回顧表明，“現(xiàn)有的一些探究中國近代公共衛(wèi)生的研究，往往存在著割裂傳統(tǒng)和近代之嫌，不能從內(nèi)外兩個方面多視角地來認識中國近代公共衛(wèi)生的演變”[23]。飯島涉也認為，近代中國的衛(wèi)生的“制度化”，是在歐美各國及日本的殖民侵略中發(fā)展起來的，促進了政治制度的重組，并最終成為國家建設(shè)的一個方面[24]。如果看不到這一點，只是片面強調(diào)自身的因素，很難說對合作醫(yī)療制度的起源認識是全面的，同理，反之亦然。

結(jié)語

道格拉斯?諾斯告訴我們，“制度的建立與毀滅并非發(fā)生在真空之中，而是人們長期以來從機會和價值中認知的結(jié)果。”[25]合作醫(yī)療正是在中國農(nóng)村嚴重缺醫(yī)少藥的情況下所采取的一種有效醫(yī)療制度，這也是其得以發(fā)展的內(nèi)在連續(xù)性的基礎(chǔ)。但從外部因素來看，無疑是受到了國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織的影響，尤其是把東歐國家農(nóng)村合作醫(yī)療的成功經(jīng)驗移植到中國。不可否認，西方殖民國家的到來，給傳統(tǒng)中國在衛(wèi)生事業(yè)上帶來了巨大的沖擊。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識、國家醫(yī)學(xué)的理念與公共衛(wèi)生制度的引入，使衛(wèi)生日益呈現(xiàn)出國家化的態(tài)勢。國民政府力圖建立國家控制的醫(yī)療體系，并把衛(wèi)生建設(shè)當作是民族國家建設(shè)的一部分。但是，由于國家未能實現(xiàn)統(tǒng)一，衛(wèi)生事業(yè)國家化的任務(wù)并沒有完成，這使得新中國得以在此基礎(chǔ)上繼續(xù)前行。Ka-cheYip、楊念群、AnElissaLucas等學(xué)者都十分重視民國時期衛(wèi)生政策對后來的影響[9,26-27]。新中國成立后，在農(nóng)村衛(wèi)生工作方面，繼續(xù)采用巡回醫(yī)療、為農(nóng)村培養(yǎng)保健員、建立合作性質(zhì)的聯(lián)合診所，保健站，實行集體保健醫(yī)療。直至1958年人民公社化后，公社建立衛(wèi)生院，國家醫(yī)療體系延伸至農(nóng)村，中國衛(wèi)生事業(yè)的國家化、組織化基本完成。由于大躍進的失敗及隨之而來的衛(wèi)生政策的調(diào)整，合作醫(yī)療在早期發(fā)展的并不順利，直到1968年才發(fā)生大轉(zhuǎn)折。

本文作者：許三春 單位：遼寧石油化工大學(xué)馬克思主義學(xué)院