一、我國商業(yè)健康保險中健康管理的現(xiàn)狀

對保險公司而言，可以降低醫(yī)療費用支出，提高核心競爭力。一方面，健康信息管理便于保險公司收集被保險人第一手健康信息資料，有效防范投保人的逆選擇和道德風險。通過健康評估和健康改善，可有效減少疾病危險因素，以事前較少的預防費用投入獲得超值的健康回報和個人的健康改善，減少醫(yī)療費用的支出。另一方面，健康管理使服務內(nèi)容得以擴展，除了人保健康在保險業(yè)內(nèi)率先提出并確立了“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，開創(chuàng)了健康保險業(yè)健康管理的先河。2006年成立的昆侖健康保險堅持“以人為本”，以客戶的健康為中心，秉承“治未病”的傳統(tǒng)思想，創(chuàng)建了中醫(yī)特色健康保障—服務模式，為客戶提供融健康文化、健康管理、健康保險為一體的健康保障服務。

醫(yī)療服務市場競爭的不充分。目前，醫(yī)療服務市場上存在著壟斷競爭的局面，許多公立醫(yī)院并不需要保險公司為它們增加客源，極大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費的方式無法使保險公司在相對固定的保費基礎上承擔傳送醫(yī)療服務的風險，無法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔起費用控制的職責。保險公司在和醫(yī)療機構合作中沒有話語權和主導權。公司對醫(yī)療服務機構診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微，診療干預更是無從淡起。健康管理的開展只是保險公司單方面的行為，得不到醫(yī)療服務機構的配合支持。

健康保險信息系統(tǒng)不完善。健康保險信息系統(tǒng)是保險公司健康管理的技術基礎，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對稱的現(xiàn)象，它使得保險公司、醫(yī)療服務的需求方和醫(yī)療服務的供給者之間實現(xiàn)資源共享，從而可以使保險公司在承保前了解被保險人的具體風險情況，決定是否承保或以什么條件承保，有效地對被保險人進行監(jiān)控評價，并據(jù)此提出健康改善措施，實時地介入客戶的醫(yī)療管理過程，從而實現(xiàn)醫(yī)療費用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險公司和醫(yī)療服務機構的信息聯(lián)網(wǎng)未實現(xiàn)，使同時參加了基本社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報銷”或是“醫(yī)院說能報，保險公司不給報”等諸多問題。這不僅不便于患者進行實時醫(yī)藥費用結算，影響了參保者的積極性，也不利于保險公司對醫(yī)療服務機構診療行為的風險管控。

保險公司健康管理水平不高。我國健康保險的健康管理處于起步階段，和國外還存在較大的差距:其業(yè)務及管理費用支出較大，管理成本高。保險公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗都不足，導致理賠率高，保費厘定不準確。另外，我國經(jīng)營健康險業(yè)務的保險公司眾多，市場陷于非理性價格競爭中。大部分公司關注短期利益，出于搶占市場的目的，普遍重視開發(fā)客戶與收取保費，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險公司的健康管理得不到廣大客戶的認可和接受。

二、完善商業(yè)健康保險中健康管理的對策建議

開發(fā)專業(yè)化產(chǎn)品體系。保險公司應在對市場細分、目標市場選擇后，認真分析各類客戶群體的需求，同時結合健康風險的特點，把健康管理元素融入到保險產(chǎn)品中，開發(fā)出適合客戶需求的、專業(yè)化的、并能結合健康保險與健康管理服務項的綜合保障計劃。

分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國外健康管理運行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療模式，特點是保險公司直接參與醫(yī)療服務機構的管理。我國保險公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實施:首先，保險公司提供針對高端客戶的全程健康管理服務，針對小眾客戶的健康檔案管理服務，提供面向大眾的健康咨詢服務，通過這些服務留住和吸引客戶，增加健康保險的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務機構被動甚至主動地參與到保險公司推行的健康管理計劃中。其次，與醫(yī)療服務機構之間通過契約的方式建立利益共享、風險共擔機制，以更好地服務客戶、控制風險。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權方式控股醫(yī)院，使保險公司既承擔醫(yī)療費用風險，又能為客戶提供健康管理服務，最終實現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專業(yè)化人才。健康保險以人的身體作為保險標的，其風險本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務的費用水平，其在精算、理賠、核算方面相對于壽險而言有獨特之處。這就對健康保險從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險知識，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識。保險公司應積極和國內(nèi)高校、科研機構合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對本公司員工進行定期培訓和指導，或者有計劃地把國內(nèi)有經(jīng)驗的人員送到國外培訓。同時，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵機制。另外，公司應注意外部人才的引進，將先進發(fā)達健康保險業(yè)國家的管理人才和技術人才引入公司。

優(yōu)化和培育良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。政府應加快實施《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，著力在全民基本醫(yī)保建設、基本藥物制度鞏固完善和公立醫(yī)院改革方面取得突破，增強醫(yī)保的基礎性作用。這必將有利于醫(yī)療機構競爭機制的形成，增加保險公司選擇合作醫(yī)療機構的范圍和機會，從而促成健康管理醫(yī)療服務系統(tǒng)的形成。另外，應加大對醫(yī)療服務市場行為的監(jiān)督力度，避免醫(yī)療服務風險。協(xié)調(diào)建立完善的健康保險信息系統(tǒng)。政府應盡快打通保險機構和醫(yī)療服務機構、社保機構之間的醫(yī)保信息通道，徹底解除束縛商業(yè)健康保險發(fā)展的技術性障礙。實現(xiàn)保險公司和醫(yī)療服務機構的良好對接，將分散的醫(yī)療資源進行有效整合、改善信息和醫(yī)療服務的信息協(xié)調(diào)機制，不僅能及時為醫(yī)療服務機構提供醫(yī)學最新進展，分析最佳治療方案，檢測醫(yī)療費用。而且有利于保險公司實現(xiàn)與社保機構的聯(lián)動審核和一站式醫(yī)療結算服務。通過該平臺查詢參保人員基本醫(yī)療保險的參保、理賠信息，既可幫助保險機構在承保時更有針對性地制訂、優(yōu)化商業(yè)健康保險的承保方案，又可進行遠程專家會診，提高疾病的診斷和治療效率，這對提升保險公司形象和業(yè)務拓展具有重要意義。

給予稅收等政策的優(yōu)惠。相對于壽險而言，健康保險的發(fā)展還很不成熟，其發(fā)展壯大離不開外部環(huán)境的支持。政府應給予一定的稅收優(yōu)惠和財政支持，采取免征健康保險業(yè)務營業(yè)稅和所得稅等措施。同時，國家應以法律形式，確定商業(yè)健康保險在整個醫(yī)療保障體系中的功能定位，明確規(guī)定其補充醫(yī)療保險的性質(zhì)，從法律層面明確醫(yī)療保險應完全交由商業(yè)保險公司經(jīng)營，以擴大商業(yè)健康保險的客戶群，增加保險公司在醫(yī)保利益共同體中的談判祛碼，促進健康保險健康管理的有效應用，支持商業(yè)健康保險的發(fā)展。

本文作者：桂鑒霞 單位：西南科技大學經(jīng)濟管理學院