一、臨床實(shí)踐教育的內(nèi)涵

（一）國外醫(yī)學(xué)教育基本模式

國外的醫(yī)學(xué)教育課程主要有三種：傳統(tǒng)學(xué)科式、以問題為中心式（problembasedlearning，PBL）、器官系統(tǒng)式（organsystem）。傳統(tǒng)學(xué)科式是較系統(tǒng)完整的一種形式，有利于教學(xué)實(shí)施與管理。PBL教學(xué)模式進(jìn)一步精簡課程，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐聯(lián)系更緊密，學(xué)生早期接觸臨床，從臨床工作實(shí)際出發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)和解決問題的能力。器官系統(tǒng)式是按照人體解剖結(jié)構(gòu)中的某一器官系統(tǒng)把相關(guān)課程結(jié)合起來，以加強(qiáng)學(xué)科間的聯(lián)系和減少課程間的重復(fù)，較好地解決了基礎(chǔ)課程與臨床課程結(jié)合的問題。

（二）早期臨床實(shí)踐的內(nèi)涵
臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生接受醫(yī)學(xué)教育的重要部分，是醫(yī)學(xué)生在臨床教師指導(dǎo)下在臨床教學(xué)基地進(jìn)行和參與臨床診療活動，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目的的一種醫(yī)學(xué)教育方式。早期臨床實(shí)踐的“早期”被定義為“傳統(tǒng)意義上的臨床實(shí)習(xí)期的前一階段，通常是指醫(yī)學(xué)教育的最初兩年”，“臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”是指“在社會的或者臨床的環(huán)境下與真正的（與模擬的相反）病人接觸”，以增強(qiáng)對健康、疾病或者癌癥和衛(wèi)生專業(yè)角色的理解。（四）早期臨床實(shí)踐教育的形式早期臨床實(shí)踐教育的形式多種多樣，根據(jù)實(shí)踐活動開展的時間分為課程內(nèi)和課程外兩種主要形式。課程內(nèi)早期臨床實(shí)踐活動的主要形式有：開展“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論（introductiontoclinicalmedicine，ICM）”課程，即在一、二年級的學(xué)生中開設(shè)“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程”；學(xué)習(xí)完基礎(chǔ)課程后即到醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)課程的觀摩，并且在節(jié)假日到醫(yī)院進(jìn)行“預(yù)見習(xí)”。課程外早期臨床實(shí)踐活動的主要形式有：開展早期接觸臨床教育，讓低年級醫(yī)學(xué)生在節(jié)假日到社區(qū)和醫(yī)院進(jìn)行觀察，并且對慢性病患者進(jìn)行訪談、搜集病歷、對病人的病情進(jìn)行檢測，以加強(qiáng)學(xué)生對疾病和病人的理解。

二、國內(nèi)外早期臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀

（一）課程內(nèi)的早期臨床實(shí)踐活動

國內(nèi)外的一些醫(yī)學(xué)院校開始把早期臨床實(shí)踐活動作為課程教學(xué)的方式，如英國醫(yī)學(xué)教育的臨床階段與基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)階段并沒有明顯的界限，各醫(yī)學(xué)院校開展不同的臨床實(shí)踐，幫助學(xué)生在實(shí)踐中更好地理解理論知識，提倡早期臨床實(shí)踐。為了培養(yǎng)學(xué)生的社會責(zé)任感和敬業(yè)精神，許多院校還專門開設(shè)醫(yī)學(xué)社會學(xué)、心理健康學(xué)等醫(yī)學(xué)人文課程，早期使用模擬情景下重復(fù)操作的教學(xué)方法來培養(yǎng)學(xué)生臨床操作的熟練程度。通過早期接觸臨床，觀察、了解基本醫(yī)療程序，提高醫(yī)學(xué)生的動手能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動與患者溝通和交流的技巧，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生博愛、人道的職業(yè)責(zé)任感。法國的醫(yī)學(xué)生在入校第二學(xué)年即開始接觸臨床醫(yī)療工作，每周見習(xí)2～3個半天（通常在上午），大學(xué)第四學(xué)年開始學(xué)習(xí)臨床課程至第六學(xué)年結(jié)束。香港的醫(yī)學(xué)院校在學(xué)生一進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的同時就讓他們開始接觸病人，其課程設(shè)置由綜合課程、健康與疾病概論、系統(tǒng)課程和臨床實(shí)習(xí)組成。在第一學(xué)期的健康與疾病概論中，以真實(shí)臨床病例為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論；以臨床訪談（clinicalvisit）和床旁教學(xué)為主要形式進(jìn)行實(shí)地見習(xí)與實(shí)習(xí)；在專門的臨床技能實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)和練習(xí)，逐步掌握有關(guān)技能。桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前一年，采用周末到門診導(dǎo)診、晨間到病房參與晨間護(hù)理的方法對174名護(hù)理本科生實(shí)施了早期接觸臨床的預(yù)實(shí)習(xí)模式。結(jié)果表明在護(hù)理本科生中實(shí)施早期接觸臨床的預(yù)實(shí)習(xí)模式切實(shí)可行，實(shí)現(xiàn)了理論教學(xué)、臨床思維與學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)于一體，縮短了臨床實(shí)習(xí)的適應(yīng)期，提高了臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量。

（二）課程外的早期臨床實(shí)踐活動

一些院校也采用課程外的形式進(jìn)行早期臨床實(shí)踐教育。重慶醫(yī)科大學(xué)組織“螢火蟲志愿者服務(wù)隊(duì)”，在不影響正常教學(xué)和醫(yī)院正常診療秩序的前提下讓學(xué)生自愿參與到早期臨床醫(yī)療工作中，進(jìn)行一定時間的社會實(shí)踐，培養(yǎng)其將理論聯(lián)系實(shí)際的臨床思維能力，加強(qiáng)其人文關(guān)懷理念和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能中心選拔二三年級醫(yī)學(xué)生成立實(shí)驗(yàn)組開展急救普及活動，期末采用相同的考核方式和內(nèi)容對實(shí)驗(yàn)組和對照組的臨床技能和溝通技能進(jìn)行考核。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的考核成績均高于對照組學(xué)生，活動的開展效果良好。北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院在“護(hù)理學(xué)專業(yè)現(xiàn)狀與護(hù)士角色”課程中安排10個學(xué)時的臨床見習(xí)，學(xué)生對護(hù)士角色的認(rèn)知和認(rèn)同方面產(chǎn)生了積極的影響。南京醫(yī)科大學(xué)對部分新入學(xué)醫(yī)學(xué)生開展入學(xué)后第一次接觸臨床、感知醫(yī)學(xué)的實(shí)踐教育活動，組織新生參觀附屬醫(yī)院。并讓二年級學(xué)生參加醫(yī)院的“志愿者服務(wù)活動”，為患者提供導(dǎo)診、溝通、護(hù)送、取藥、維持秩序、陪護(hù)等服務(wù)工作。使醫(yī)學(xué)生提前了解醫(yī)生日常工作環(huán)境，增進(jìn)對培養(yǎng)良好醫(yī)患關(guān)系重要性的認(rèn)識，效果顯著，受到醫(yī)學(xué)生廣泛歡迎。

（三）課內(nèi)外相結(jié)合的早期臨床實(shí)踐活動

還有一些醫(yī)學(xué)院校早期臨床教育結(jié)合了課程內(nèi)外的多種形式，例如美國的許多醫(yī)學(xué)院校讓大學(xué)一年級的學(xué)生就接觸患者，學(xué)生被分散到各個診所，學(xué)習(xí)與病人交談的技巧，參觀后定期交流心得體會?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育相互滲透，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段滲透每周一次的臨床實(shí)踐課，為早期臨床實(shí)踐活動做準(zhǔn)備。

三、早期臨床實(shí)踐活動的意義與趨勢

（一）早期臨床實(shí)踐活動的意義

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育忽視了臨床實(shí)踐的重要性，缺少對醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐方面的教育，這種培養(yǎng)模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展的需要。而“早期臨床實(shí)踐活動”的開展在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的不足，其優(yōu)越性體現(xiàn)在很多方面。如避免純理論學(xué)習(xí)的枯燥，使學(xué)生能夠理論聯(lián)系實(shí)踐，激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，及時掌握所學(xué)的知識和技能，提高臨床思維能力、動手能力、分析和獨(dú)立工作能力；培養(yǎng)學(xué)生的社會責(zé)任感和敬業(yè)精神，加強(qiáng)學(xué)生對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知，提高醫(yī)患溝通能力，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生博愛、人道的職業(yè)責(zé)任感和同情心，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。學(xué)生早期接觸臨床，早期接觸病患，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的規(guī)律和趨勢，有助于醫(yī)學(xué)生早期感知臨床、熟悉醫(yī)療流程、體會患者感受，促使醫(yī)學(xué)生增強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、提高醫(yī)患溝通能力。

（二）早期臨床實(shí)踐活動的趨勢

早期臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育改革的必然趨勢，國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)院已相繼地開展了各種形式的早期臨床實(shí)踐活動，并且取得了一定的成績。2011年12月6日，教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合在京召開全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議，會議指出實(shí)踐教學(xué)是保障醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段，也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的嚴(yán)重“短板”。高等醫(yī)學(xué)教育要深化臨床實(shí)踐教學(xué)改革，推進(jìn)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容和實(shí)踐模式的改革，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維能力和解決臨床實(shí)際問題的能力；要制定臨床能力培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)，全面提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力。但是，我國目前各院校所進(jìn)行的早期臨床實(shí)踐活動都只處于探索實(shí)踐階段，并沒有全面實(shí)施早期臨床實(shí)踐。我國醫(yī)學(xué)教育模式只在四五年級才讓醫(yī)學(xué)生接觸臨床，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代社會的需要，所以我國需借鑒國外開展的各種課內(nèi)外相結(jié)合的早期臨床實(shí)踐活動，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育改革的目標(biāo)。

（三）開展早期臨床實(shí)踐活動可能的方式

根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開展的早期臨床實(shí)踐活動，結(jié)合我國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)行模式和不同院校不同地區(qū)的實(shí)際，我國實(shí)施早期臨床實(shí)踐的模式，應(yīng)該在不對現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育體制“大動干戈”的基礎(chǔ)上循序漸進(jìn)的開展，這主要是因?yàn)槲覈t(yī)學(xué)院校絕大多數(shù)是獨(dú)立于附屬醫(yī)院之上辦學(xué)的，醫(yī)院不辦醫(yī)學(xué)教育，而是后期參與臨床教學(xué)。此外，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師和臨床醫(yī)學(xué)教師在現(xiàn)代教育觀念、基礎(chǔ)與臨床結(jié)合意識、早期臨床教學(xué)能力及教學(xué)管理能力方面都不同程度的缺乏。因此，可以探索試行兩種方式，一是前期醫(yī)學(xué)課程內(nèi)的臨床實(shí)踐活動，如解剖學(xué)課程相關(guān)章節(jié)中安排到醫(yī)院外科見習(xí)手術(shù)，臨床教師參與共同教學(xué)，醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課中安排學(xué)生到醫(yī)院見習(xí)門診、急診等醫(yī)療環(huán)境，或參與醫(yī)務(wù)志愿服務(wù)活動等。二是設(shè)置“早期臨床實(shí)踐”必修課，該課程時間可安排在一至三年級各學(xué)期的課余（含周末）或寒暑假期間。“早期臨床實(shí)踐”課程的特征應(yīng)該是學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自主觀察、體驗(yàn)感受、教師引導(dǎo)，可以適當(dāng)安排學(xué)生經(jīng)培訓(xùn)后參加志愿者服務(wù)活動。總之，早期臨床實(shí)踐需要在醫(yī)學(xué)教育改革中逐步推行，摸索經(jīng)驗(yàn)，形成制度和方法，才能有效增強(qiáng)師生們醫(yī)學(xué)教育的新理念，并利于全面推廣和實(shí)施。

作者：高婭 王錦帆 單位：南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 第四臨床醫(yī)學(xué)院