摘  要：借鑒國(guó)際典型國(guó)家的醫(yī)療保障制度，對(duì)建立符合中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障制度非常重要。本文通過(guò)比較世界上典型的5種醫(yī)療保障模式，提出在制度優(yōu)化中應(yīng)注意：明確制度提供基本醫(yī)療服務(wù)的定位，政府承擔(dān)籌資的主體責(zé)任，建立有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系，加強(qiáng)制度配套改革，探索有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。
關(guān)鍵詞：新農(nóng)合，制度優(yōu)化，借鑒  
        我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度于2003年開(kāi)始試點(diǎn)，2008年全面推進(jìn)，制度的實(shí)施一定程度緩解了農(nóng)村居民的因病致貧、因病返貧問(wèn)題，與此同時(shí),也出現(xiàn)諸多不盡人意情況。“他山之石,可以攻玉”。研究國(guó)外不同醫(yī)療保障模式及其特點(diǎn)，借鑒不同醫(yī)療保障制度的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，可為我國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度的優(yōu)化提供有益啟示。
        一、典型國(guó)外醫(yī)療保障模式
        根據(jù)醫(yī)療保障基金的籌集方式，世界各國(guó)的醫(yī)療保障制度大致可以劃分為免費(fèi)醫(yī)療保障即國(guó)家福利型、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和儲(chǔ)蓄式醫(yī)療保險(xiǎn)5種不同模 。
        免費(fèi)醫(yī)療保障也稱(chēng)國(guó)家醫(yī)療保障或全民醫(yī)療保障，是指國(guó)家通過(guò)財(cái)政調(diào)節(jié)，將部分稅收有計(jì)劃的劃撥給有關(guān)部門(mén)或者公立醫(yī)院，用于支付保障對(duì)象就診費(fèi)用的制度。主要代表國(guó)有英國(guó)、加拿大、瑞典、丹麥等發(fā)達(dá)國(guó)家以及馬來(lái)西亞、越南等發(fā)展中國(guó)3。由于保障對(duì)象是全體公民，自然也覆蓋了全部農(nóng)村居民。實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保障模式的國(guó)家，基本上是通過(guò)公立醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員薪酬由政府財(cái)政支付。
        社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指的是由國(guó)家出面，以社會(huì)保險(xiǎn)形式組織的向農(nóng)民提供因生病、受傷或生育所需醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫龋哂猩鐣?huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、福利性、籌資多元性、權(quán)利義務(wù)對(duì)等性、政府主導(dǎo)性、非贏利性等特征。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金來(lái)源于國(guó)家、集體與個(gè)人三個(gè)方面，通常情況下個(gè)人只需要承擔(dān)小部分的費(fèi)用4 。目前世界上有100多個(gè)國(guó)家(地區(qū))實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，其中日本和德國(guó)最具有代表性。
        社區(qū)合作醫(yī)療是一種依靠社區(qū)力量，通過(guò)群眾集資（通常情況下政府也給予一定補(bǔ)助）建立的社區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療保障制度。社區(qū)合作醫(yī)療遵循 “風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)“的原則，通常采用預(yù)付制的支付方式來(lái)解決參保人及其家庭成員的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費(fèi)用5”。該模式具有自愿參加、政府引導(dǎo)、互助共濟(jì)、有限保障和權(quán)利義務(wù)對(duì)等五個(gè)方面的顯著特點(diǎn)。以我國(guó)傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療、泰國(guó)的健康卡、巴西的家庭健康計(jì)劃最為典型。
        所謂商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指把醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，并按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)法則進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上，買(mǎi)方可以是企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、政府或個(gè)人，賣(mài)方則是營(yíng)利性或非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司。該模式的醫(yī)療保障資金主要來(lái)源于參保者或其雇主所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，也有一部分來(lái)源于保險(xiǎn)費(fèi)在金融市場(chǎng)投資獲得的紅利回報(bào)。一般而言，政府不補(bǔ)貼不出資。美國(guó)是當(dāng)之無(wú)愧的典型的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家。
        儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)是以家庭為單位，強(qiáng)制性進(jìn)行醫(yī)療基金儲(chǔ)蓄的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其特點(diǎn)是通過(guò)縱向逐步積累，解決國(guó)民患病就醫(yī)所需醫(yī)療保險(xiǎn)基金。新加坡為儲(chǔ)蓄式醫(yī)療保險(xiǎn)的代表國(guó)家。
        二、代表性國(guó)家醫(yī)療保障模式做法、經(jīng)驗(yàn)及不足
        （一）英國(guó)的免費(fèi)全民醫(yī)療保障體制（NHS）
        英國(guó)是世界上最早實(shí)行免費(fèi)全民醫(yī)療保障體制（National Health Service,簡(jiǎn)稱(chēng)NHS）的代表性國(guó)家，其 NHS主要有5個(gè)方面內(nèi)容：第一，保險(xiǎn)全民化。無(wú)論是何種族、身份、性別、年齡，凡系英國(guó)公民，都受到 NHS 保障。第二，NHS 的資金主要來(lái)自國(guó)家稅收和社會(huì)保險(xiǎn)基金、中央和地方財(cái)政預(yù)算；第三，三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)責(zé)任明確，功能互補(bǔ)。中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)疑難疾病的診治和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究,地區(qū)醫(yī)院主要提供綜合性醫(yī)療服務(wù)和專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù),地段（社區(qū)）提供最基本的全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生服務(wù)。第四，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度一體化，實(shí)行同一、無(wú)差別的醫(yī)療保障制度。第五，不同層級(jí)醫(yī)師薪酬支付有所不同。中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及地區(qū)綜合醫(yī)療、專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員，其薪酬是月薪制，在國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)中支付；而提供初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)生，其報(bào)酬與服務(wù)地區(qū)的人員數(shù)量、個(gè)人行醫(yī)情況等掛鉤。
        由于存在第三方付費(fèi)，患者對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用不敏感，英國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用財(cái)政負(fù)擔(dān)日趨嚴(yán)重。同時(shí)，由于醫(yī)生激勵(lì)不足，資源效率比較低下，很多非急性疾病需要花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)約期才能得到有效治療。
        （二）日本的國(guó)民皆保險(xiǎn)
        日本是繼德國(guó)、英國(guó)、挪威之后，世界第四個(gè)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家。日本健全的醫(yī)療保障體系為日本國(guó)民的健康長(zhǎng)壽做出了重大貢獻(xiàn)。在20世紀(jì)60年代，日本政府規(guī)定所有國(guó)民必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并通過(guò)屬地與職業(yè)的不同，將居民納入到相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)組織，實(shí)現(xiàn)了“國(guó)民皆保險(xiǎn)”。日本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本構(gòu)成如圖所示6。
        圖1-1  日本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本構(gòu)成 
        以農(nóng)業(yè)人口、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者以及退休政府職員、退休教師等組成的醫(yī)療保險(xiǎn)組織稱(chēng)為“國(guó)民健康保險(xiǎn)”。國(guó)民健康保險(xiǎn)的基金主要來(lái)源于投保人的保險(xiǎn)費(fèi)和國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助，其中，政府承擔(dān)了籌資的主要責(zé)任，財(cái)政支付比例達(dá)到50%，為所有保險(xiǎn)種類(lèi)承擔(dān)比例之最。農(nóng)村居民個(gè)人交納部分與其支付能力掛鉤，以保證所有國(guó)民都能參保。
        國(guó)民健康保險(xiǎn)支付水平較高，可以支付投保人及家屬70%的診療費(fèi)。給付范圍也相對(duì)廣泛，除了一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付以外，保險(xiǎn)還支付助產(chǎn)費(fèi)、喪葬費(fèi)、育兒補(bǔ)助等項(xiàng)目開(kāi)支。投保人憑醫(yī)療保險(xiǎn)證可自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)議醫(yī)院就診。