準(zhǔn)備醫(yī)學(xué)職稱論文論如何解決支氣管鏡肺減容術(shù)

　　論文摘要：手術(shù)方法報(bào)道較多的是經(jīng)支氣管鏡向靶區(qū)引流支氣管放置單向閥(EVI)。置入物由鎳鈦合金支架和內(nèi)容的海綿體制成，可以阻止氣體進(jìn)入靶區(qū)肺內(nèi)，而允許氣體和分泌物排出。支架被裝配在塑料膠制成的膠囊中。經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡放入纖維支氣管鏡，達(dá)靶區(qū)亞段支氣管。在透視下定位，導(dǎo)絲導(dǎo)引下，支架由導(dǎo)引管置入預(yù)定部位。

　　關(guān)鍵詞：支氣管鏡,肺減容術(shù)

　　引言

　　經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)(BLVR)是基于肺減容術(shù)(LVRS)治療肺氣腫的理論，目前仍處于實(shí)驗(yàn)和臨床試用階段，許多問題還有待闡明。BLVR的治療機(jī)制主要包括肺萎陷、局灶性纖維化、通氣血流再分布、呼吸力學(xué)優(yōu)化等。對(duì)手術(shù)靶區(qū)的選擇，目前基本上限于上葉或者病變破壞嚴(yán)重的肺段。手術(shù)方法應(yīng)用較多的是經(jīng)支氣管鏡向靶區(qū)引流支氣管放置單向閥。臨床效果，近期療效尚滿意。

　　近年來一些學(xué)者研究微創(chuàng)技術(shù)，為病人和醫(yī)師帶來多種治療異質(zhì)型肺氣腫的方法[1,2]。包括：經(jīng)纖維支氣管鏡向靶區(qū)支氣管置入單向閥，使病變肺萎陷;向病變肺注藥，誘發(fā)局限肺不張和纖維化;行支氣管開窗以增加呼出氣流;經(jīng)胸腔鏡肺組織折疊或壓縮術(shù)。其共同目標(biāo)是達(dá)到肺減容目的，同時(shí)減少或避免開放手術(shù)的高創(chuàng)傷和高風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)支氣管鏡肺減容(BLVR)的研究基于肺減容術(shù)(LVRS)治療肺氣腫的理論：去除過度充氣肺組織，改善呼吸力學(xué)狀況，提高肺功能。即(1)解除余肺受壓，使其充分通氣，同時(shí)血管床開放，增加灌注，提高靜態(tài)肺功能;(2)重塑胸廓、改善膈肌力學(xué)狀態(tài)、恢復(fù)肺組織彈性回縮力，提高動(dòng)態(tài)肺功能[3~5]。

　　1 治療作用機(jī)制

　　1.1 肺萎陷

　　2001年Ingenito等的先期研究采用肺氣腫模型羊(EMPH)，結(jié)果顯示，BLVR后8~12周肺功能、肺總量和殘氣量顯著降低，與LVRS組相似，組織學(xué)者檢查見肺萎陷伴灶性纖維化，部分形成無菌性膿腫[6]。2004年Larry等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似[7]。可見，BLVR通過堵塞引流支氣管，造成靶區(qū)肺萎陷，或形成灶性纖維化。過度充氣的肺體積減小，使其余相對(duì)正常肺獲得更多通氣。這可能是BLVR改善通氣的重要原因。

　　1.2 局灶性纖維化

　　2003年Ingenito等繼續(xù)對(duì)EMPH研究，并用組織工程學(xué)原理解釋BLVR的機(jī)制。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)肺組織有規(guī)律攣縮和瘢痕化[8];結(jié)果提示BLVR術(shù)后早期即可形成瘢痕組織，取代了過度充氣肺，使肺總量下降，呼吸功能改善。萎陷肺組織，與相鄰肺貼近、粘連，進(jìn)而促進(jìn)纖維化進(jìn)程[9]。如果能提供安全的干預(yù)手段，促進(jìn)局限肺纖維化，則這一機(jī)制顯然比單純期待肺萎陷成功率更高。四環(huán)素等曾被報(bào)道用于肺大皰的萎陷治療，機(jī)制類似。目前臨床BLVR術(shù)后近期觀察到一系列生理參數(shù)改變，而無肺萎陷的影像依據(jù)，可能與上述機(jī)制有關(guān)。上述機(jī)制的確證，將顯示LVRS的局限性。

　　1.3 通氣血流再分布

　　和 LVRS相同，BLVR的作用不僅限于改善通氣。2005年Salanitri等[10]對(duì)受術(shù)者進(jìn)行放射性核素肺通氣灌注掃描結(jié)果顯示，術(shù)后133Xe通氣上葉(手術(shù)靶區(qū))吸入量顯著減少，下葉吸入量無改變而清除率顯著提高;血流灌注重新分布，下葉獲得較多分流;提示BLVR后肺內(nèi)通氣血流重新分布，更趨合理的通氣血流比也是肺功能改善的原因之一。

　　1.4 呼吸力學(xué)優(yōu)化

　　2004年Hopkinson等[11]報(bào)道，在雙側(cè)膈肌前外側(cè)放置電極，刺激膈神經(jīng)誘發(fā)跨膈壓變化，BLVR術(shù)后其峰值上升，且認(rèn)為功能殘氣量的降低與此相關(guān);術(shù)后運(yùn)動(dòng)呼吸頻率和食管內(nèi)壓力時(shí)間乘積較基礎(chǔ)水平提高;術(shù)后腳踏車耐受時(shí)間延長(zhǎng)且與肺活量、彌散量、肺順應(yīng)性、呼氣末肺容量和食管內(nèi)壓力時(shí)間乘積改善相關(guān);術(shù)后有或無肺萎陷者，均觀察到上述呼吸生理功能的改善[11]。可見，BLVR為術(shù)后病人帶來的動(dòng)態(tài)肺功能改善，源于術(shù)后呼吸力學(xué)狀態(tài)的優(yōu)化，包括肺組織彈性回縮力的恢復(fù)和動(dòng)態(tài)肺充氣過度的緩解。

　　2 手術(shù)方法

　　2.1 病例選擇

　　BLVR尚處于臨床探索階段，能為何種病人帶來益處有待大量資料證實(shí)。目前較為公認(rèn)的適用病例與2003年NETT發(fā)布的LVRS適應(yīng)證[12]相符。2003年Snell等的入選標(biāo)準(zhǔn)就是符合LVRS適應(yīng)證[13];Toma等[14]的報(bào)道中，8例肺氣腫者術(shù)前經(jīng)高分辨CT和通氣灌注掃描證實(shí)非均質(zhì)型肺氣腫。理論上說，BLVR創(chuàng)傷小，較安全，有可能拓寬LVRS適應(yīng)證。對(duì)于靶區(qū)的選擇，目前研究基本上限于上葉或者病變破壞嚴(yán)重的肺段;通過影像檢查和通氣灌注掃描證實(shí)，占據(jù)較大胸腔容積，周圍肺組織受壓而缺乏血流灌注[15]。

　　2.2 麻醉

　　手術(shù)在丙泊酚和芬太尼靜脈全麻下進(jìn)行。手術(shù)過程推薦吸入高濃度氧，以對(duì)抗術(shù)中氧合障礙。2004年Hillier等[16]在麻醉過程中使用延長(zhǎng)呼氣相對(duì)機(jī)械通氣，促進(jìn)了肺萎陷，但同時(shí)導(dǎo)致高碳酸血癥增加了手術(shù)并發(fā)癥的可能。

　　2.3 手術(shù)方法

　　手術(shù)方法報(bào)道較多的是經(jīng)支氣管鏡向靶區(qū)引流支氣管放置單向閥(EVI)。置入物由鎳鈦合金支架和內(nèi)容的海綿體制成，可以阻止氣體進(jìn)入靶區(qū)肺內(nèi)，而允許氣體和分泌物排出[14]。支架被裝配在塑料膠制成的膠囊中[15,17]。經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡放入纖維支氣管鏡，達(dá)靶區(qū)亞段支氣管。在透視下定位，導(dǎo)絲導(dǎo)引下，支架由導(dǎo)引管置入預(yù)定部位[17]。經(jīng)支氣管鏡插入吸引管，抽出遠(yuǎn)端肺內(nèi)氣體。展開支架。必要時(shí)置入物可用抓鉗移動(dòng)[14]。2001年Ingenito等在EMPH中使用專門設(shè)計(jì)的纖維支氣管鏡在靶區(qū)定位后，將頂端帶球囊的多腔導(dǎo)管，送達(dá)預(yù)定部位，向遠(yuǎn)端注射50 ml 沖洗液，負(fù)壓吸凈液體，并使肺萎陷;從導(dǎo)管端注入纖維蛋白黏合劑，封閉全部靶區(qū)亞段支氣管[6]。第4期支氣管鏡肺減容術(shù)的研究現(xiàn)狀 嚴(yán)振球，等。

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　　3 術(shù)后近期結(jié)果

　　3.1 近期療效

　　多組臨床研究[13~15]結(jié)果初步顯示，BLVR在主觀癥狀和靜態(tài)肺功能指標(biāo)上帶來的改善可能更多地來源于通氣血流重分布。新近有相對(duì)樣本較多的資料顯示，BLVR術(shù)后動(dòng)態(tài)肺功能提高，且與呼吸力學(xué)狀況改善相關(guān)[11,18]。從目前臨床應(yīng)用效果來看，BLVR術(shù)后近期療效滿意。

　　3.2 近期并發(fā)癥

　　已有文獻(xiàn)記載的并發(fā)癥包括持續(xù)性咳嗽、阻塞物吸出、支架破碎、氣胸和胸腔感染、低氧血癥、肺炎、COPD癥狀急性加重等[13~15]。發(fā)生率各家報(bào)道不一。由于樣本例數(shù)不足，觀察時(shí)間較短，方法和條件不統(tǒng)一，尚無法判定。

　　4 問題和展望

　　作為L(zhǎng)VRS的延伸和創(chuàng)新，BLVR尚處于實(shí)驗(yàn)和臨床試用階段。諸多問題有待闡明。(1)BLVR治療肺氣腫的機(jī)制尚不明確。與直觀的切除病變肺組織相比，能否起到相同的改善呼吸力學(xué)狀況的作用，尚待證實(shí)。(2)理想的無創(chuàng)性或微創(chuàng)性手術(shù)應(yīng)能替代開放式LVRS，并在此基礎(chǔ)上拓寬手術(shù)適應(yīng)證。但目前BLVR僅限于治療高度非均質(zhì)型肺氣腫，且已有報(bào)道均為上葉病變。雖然肺功能極差病例有望獲得治療機(jī)會(huì)，但BLVR適應(yīng)證的確立仍須進(jìn)一步長(zhǎng)期探索。如均質(zhì)型肺氣腫是否也能從中獲益?較大的肺大皰，肺壓縮嚴(yán)重者是否適合BLVR?即便術(shù)后近期效果的結(jié)論可以推廣到更多非均質(zhì)型肺氣腫，尚須隨機(jī)對(duì)照的大樣本隊(duì)列研究觀察其遠(yuǎn)期療效。(3)由于例數(shù)少且觀察期短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重性易被低估，如植入物和藥液引發(fā)的炎癥、變態(tài)反應(yīng)、細(xì)胞突變、置入物移位、破碎等，全麻等其他風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。而肺功能一旦再次衰退，可否重復(fù)治療等問題均待解決。此外，BLVR的合理手術(shù)方式有待探討并加以統(tǒng)一。EVI材料學(xué)基礎(chǔ)過于高端，且花費(fèi)較高，尚難推廣。總之，BLVR能簡(jiǎn)化肺減容手術(shù)，拓寬其適應(yīng)證，降低并發(fā)癥和病死率，前景還得拭目以待。

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