護(hù)理學(xué)是一門以實踐為基礎(chǔ)的綜合性應(yīng)用學(xué)科，其中臨床實習(xí)是護(hù)理課程中必不可少的組成部分[1]。臨床實習(xí)可以使護(hù)生將認(rèn)知、情感和操作技能與實踐相結(jié)合，并能幫助護(hù)生形成專業(yè)思維方式以及角色認(rèn)同[2]，因此臨床實習(xí)也成為國內(nèi)外眾多護(hù)理教育者所關(guān)注的問題。臨床實習(xí)效果受眾多因素影響，主要可分為臨床學(xué)習(xí)環(huán)境和個人特質(zhì)，其中臨床學(xué)習(xí)環(huán)境是臨床環(huán)境中影響學(xué)生學(xué)習(xí)效果的所有因素構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)，是學(xué)生獲得護(hù)理技能、職業(yè)角色的場所[3-4]。筆者調(diào)查護(hù)生對于臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的認(rèn)知情況以及實習(xí)效果，探討兩者之間的關(guān)系，為臨床護(hù)理教學(xué)提供依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

方便取樣，選取北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理本科及專科臨床實習(xí)護(hù)生為研究對象，其中本科護(hù)生40名（27.2%），專科護(hù)生107名（72.8%）。發(fā)放問卷190份，收回148份，應(yīng)答率為77.9%，剔除1份無效問卷，有效問卷147份。

1.2研究工具

1.2.1護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的測量

采用朱聞溪等在ChanDSK編制的原始量表的基礎(chǔ)上改編的中文版《護(hù)理臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評價量表》[5]作為測量工具。該量表共42個條目，采用5級評分制，分為6個維度：人際關(guān)系、工作氛圍及團(tuán)隊文化、實習(xí)任務(wù)的定位、護(hù)生的參與性、創(chuàng)新性及個性化。原始量表及改編后的量表在國內(nèi)外應(yīng)用中均報道了良好的信效度。在本研究中，該量表的Cronbach’a系數(shù)為0.97。

1.2.2護(hù)生實習(xí)效果的測量

采用鄧仁麗等在ElizabethH編制的原始量表的基礎(chǔ)上改編的中文版《護(hù)理本科生臨床實習(xí)行為評價表》[6]作為測量工具。該量表共28個條目，采用5級評分制。量表分為3個一級維度（認(rèn)知、情感、運(yùn)動技能）和7個二級維度。其中認(rèn)知維度分為理論知識的應(yīng)用和護(hù)理程序的應(yīng)用，情感維度分為專業(yè)角色和角色發(fā)展、自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)行為以及明確患者的權(quán)利與義務(wù)，運(yùn)動技能維度分為臨床技能與溝通交流。原始量表及改編后的量表在國內(nèi)外運(yùn)用中均報道較好的信效度。在本研究中，該量表的Cronbach’a系數(shù)為0.94。

1.3資料的收集

量表設(shè)有統(tǒng)一指導(dǎo)語，采用無記名填寫方式調(diào)查。研究者親自發(fā)放問卷，學(xué)生知情同意并獨(dú)立填寫。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS11.5進(jìn)行描述統(tǒng)計以及相關(guān)分析。Epidata錄入數(shù)據(jù)，

2結(jié)果

2.1本、專科護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境與實習(xí)效果比較

護(hù)生的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境總評為（3.07±0.68），臨床實習(xí)效果總評為（3.61±0.53）。本、專科護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境與實習(xí)效果得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評價

臨床學(xué)習(xí)環(huán)境總評為（3.07±0.68）。臨床學(xué)習(xí)環(huán)境中，除個性化維度外，其余5個維度得分均大于3分。居于前2位的維度分別為參與性與工作氛圍，得分最低維度為個性化，見表2。

2.3護(hù)生臨床實習(xí)效果評價

護(hù)生臨床實習(xí)效果總評為（3.61±0.53）。其中，1級維度中得分最低為認(rèn)知維度，最高為情感維度。2級維度中理論知識和護(hù)理程序得分最低，最高為權(quán)利義務(wù)維度，見表3。

2.4臨床學(xué)習(xí)環(huán)境與臨床實習(xí)效果相關(guān)性分析

護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境總評與臨床實習(xí)效果總評呈正相關(guān)（r=0.211，P=0.01）。其中，臨床實習(xí)效果1級維度的認(rèn)知、運(yùn)動技能與臨床學(xué)習(xí)環(huán)境呈正相關(guān)，2級維度的理論知識、護(hù)理程序、學(xué)習(xí)行為以及溝通交流與臨床學(xué)習(xí)環(huán)境呈正相關(guān)，見表4。臨床實習(xí)效果總評與臨床學(xué)習(xí)環(huán)境中的工作氛圍、實習(xí)任務(wù)、參與性以及創(chuàng)新性維度呈正相關(guān)，見表5。

3討論

3.1臨床學(xué)習(xí)環(huán)境總體較滿意，但應(yīng)加強(qiáng)個性化管理

筆者研究顯示，臨床學(xué)習(xí)環(huán)境總評較好，被調(diào)查護(hù)生對目前的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境比較滿意（3.07±0.68）。其中，參與性與工作氛圍維度滿意度最高，個性化維度評價偏低。個性化指護(hù)生在臨床實習(xí)中能夠依據(jù)自身能力以及愛好不同得到不同的教學(xué)管理，并在允許范圍內(nèi)自主選擇個人的工作方式[7]。個性化是臨床學(xué)習(xí)環(huán)境中非常重要的維度，是護(hù)生獲得對臨床學(xué)習(xí)環(huán)境滿意的重要條件[8]。個性化的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境有利于護(hù)生發(fā)現(xiàn)自身愛好的護(hù)理領(lǐng)域，并在其中得到發(fā)展。筆者研究顯示臨床學(xué)習(xí)環(huán)境中個性化維度評分較低，這點與以往研究一致[9]，可能是由于目前醫(yī)院中實習(xí)護(hù)生人數(shù)眾多，層次不齊，同時存在中專、大專以及本科3類護(hù)生，醫(yī)院為方便管理往往對3類護(hù)生采取統(tǒng)一管理模式，而忽略了護(hù)生個性化的要求[10]。再者，受傳統(tǒng)功能制模式的影響，臨床許多護(hù)理工作人員的認(rèn)知還停留在完成任務(wù)上，沒有認(rèn)識到每個學(xué)生的獨(dú)立性及個體差異；加之臨床患者數(shù)量多，護(hù)理工作量繁重[11]，使得他們沒時間了解學(xué)生，給予學(xué)生有針對性的指導(dǎo)，也可能是導(dǎo)致個性化維度評分較低的原因。鑒于這種情況，建議醫(yī)院對不同層次護(hù)生采取分層管理，由帶教老師引導(dǎo)護(hù)生發(fā)現(xiàn)自己喜愛的護(hù)理領(lǐng)域，并鼓勵其向這方面發(fā)展，條件允許的情況下，允許采取個體性的工作方式。

3.2臨床實習(xí)效果總體較好，但應(yīng)加強(qiáng)理論知識、護(hù)理程序方面的教學(xué)

護(hù)生的臨床實習(xí)效果總體較好（3.61±0.53），提示通過臨床實踐，護(hù)生的實習(xí)效果基本能達(dá)到合格要求。護(hù)生的認(rèn)知維度評價較低（3.37±0.64），提示目前臨床實習(xí)中理論知識教學(xué)和護(hù)理程序應(yīng)用存在不足，這點與以往的研究結(jié)果一致[6]。理論知識對護(hù)理人員提高護(hù)理技能、及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并有針對性地護(hù)理患者都是必不可缺的；而護(hù)理程序是護(hù)士護(hù)理患者時所采用的一種系統(tǒng)地解決問題的方法，是為患者提供高質(zhì)量的整體護(hù)理的根本保證[12]。認(rèn)知維度低評的原因可能與臨床帶教老師的資質(zhì)和態(tài)度有關(guān)，也和學(xué)生學(xué)習(xí)方法的不適應(yīng)有關(guān)。我國目前臨床帶教老師的職稱及資歷不夠，對于護(hù)理程序掌握以及應(yīng)用程度偏低，均影響帶教質(zhì)量[13-14]。楊敏，王愛群等的研究表明[13]臨床帶教老師中以護(hù)士、護(hù)師占絕多數(shù)（89.85%），主管護(hù)師及以上職稱的人員僅10.15%，而以前負(fù)責(zé)中專帶教及帶教經(jīng)驗幾乎為零者占49.38%；另外，部分帶教老師認(rèn)為護(hù)生臨床實習(xí)更重要的任務(wù)是掌握臨床技能，而沒有將理論知識與實踐結(jié)合起來教學(xué)[15]。再者，學(xué)生進(jìn)入臨床前多習(xí)慣于被動學(xué)習(xí)知識，進(jìn)入臨床后，受以往學(xué)習(xí)方式影響，難以發(fā)揮學(xué)習(xí)積極性和主動性，缺乏主動尋求解決問題方法的意識，不具備將理論知識轉(zhuǎn)化為解決問題的能力。針對臨床實習(xí)中的上述缺陷，筆者建議醫(yī)院管理者注意培養(yǎng)高職稱及資歷的護(hù)師作為臨床帶教老師，并注意改變帶教老師只重實踐而輕理論以及功能制護(hù)理的舊觀念；同時應(yīng)鼓勵護(hù)生積極主動學(xué)習(xí)，改變學(xué)習(xí)方法適應(yīng)臨床學(xué)習(xí)。