1背景

近年來(lái)，國(guó)家對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系越來(lái)越重視，特別是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅在基本藥物制度中規(guī)定社區(qū)醫(yī)療服務(wù)必須要全面覆蓋，使用率達(dá)到100%，在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中鼓勵(lì)醫(yī)生到社區(qū)進(jìn)行門(mén)診醫(yī)療，且在慢性病管理政策中將社區(qū)作為防治的重點(diǎn)單位；此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也是承擔(dān)國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)的重要力量。新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）自2003年試點(diǎn)以來(lái)，覆蓋面逐年增加，保障水平也逐漸提高，切實(shí)從降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的角度改善了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)可及性；此外新農(nóng)合的實(shí)施也釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出極大貢獻(xiàn)。由于制度設(shè)計(jì)的初衷，新農(nóng)合立足于基層，也服務(wù)于基層，其發(fā)展離不開(kāi)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)、完善與壯大也離不開(kāi)新農(nóng)合的扶植與支持，兩者相互制約又相輔相成。然而，目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的規(guī)模與競(jìng)爭(zhēng)力不足，而新農(nóng)合在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的保障水平差異也不足以使其成為帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的外力。因此，如何使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系充分利用新農(nóng)合所釋放的基本醫(yī)療需求，揚(yáng)長(zhǎng)避短，抓住歷史機(jī)遇蓬勃發(fā)展，就成了新時(shí)期基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的關(guān)鍵。

2我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的宏觀現(xiàn)狀

我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系根據(jù)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)而有所不同。在城市，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站；在農(nóng)村，其三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室構(gòu)成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中看，自上世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量并未如醫(yī)療需求增長(zhǎng)一樣增多。從圖1可以看出，自1990年到2002年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量平穩(wěn)，2002年到2003年醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯回落，2003年往后又緩慢上升。對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量進(jìn)行分解，可以發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量一直處于平穩(wěn)狀態(tài)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的數(shù)量也并未有波動(dòng)；村衛(wèi)生室的數(shù)量在2002～2003年有顯著的下降，之后緩慢上升，然而2009年其總量仍不及1990年。總體而言，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量在10年內(nèi)并未增多。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量相對(duì)應(yīng)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員。圖2說(shuō)明，我國(guó)醫(yī)療人力資源大多分布在醫(yī)院，我國(guó)數(shù)量最多的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員數(shù)大約只占醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的三分之一，且2009年的絕對(duì)數(shù)量要少于2002年的。而本來(lái)數(shù)量就很少的社區(qū)衛(wèi)我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)目以及人員數(shù)在近十年處于相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)，然而國(guó)家近年出臺(tái)的一系列政策都指明，要將基層醫(yī)療服務(wù)作為發(fā)展的重點(diǎn)，大力扶植基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成長(zhǎng)。在2009年3月18日《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）》中明確提出要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，大力發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）以及村衛(wèi)生室。

2009年9月16日，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》，鼓勵(lì)醫(yī)生往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)流動(dòng)，以整合醫(yī)療資源，方便患者就醫(yī)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展。2010年4月6日《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革———2010年度主要工作安排》中指出要積極“推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)，開(kāi)展巡回醫(yī)療，為城鄉(xiāng)居民提供基本藥物、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診量占醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診總量的比例明顯提高。”此外，2011年4月17日衛(wèi)生副部長(zhǎng)劉謙在第五屆中華健康管理論壇上就此強(qiáng)調(diào)，我國(guó)慢性病死亡人數(shù)已經(jīng)占到因病死亡總數(shù)的80%以上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為慢性病防治以及管理的前鋒，將在未來(lái)承擔(dān)重大的任務(wù)。2011年2月13日《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革———2011年度主要工作安排》中提出要“確保國(guó)家基本藥物制度基層全覆蓋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革全面推開(kāi)，新的運(yùn)行機(jī)制基本建立；確保基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)任務(wù)全面完成，服務(wù)能力明顯增強(qiáng)”。2012年3月5日，溫家寶總理在十一屆全國(guó)人大五次會(huì)議上作政府工作報(bào)告時(shí)表示，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本建成。2012年4月6日，國(guó)家審計(jì)署在《45個(gè)縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)調(diào)查結(jié)果》中指出，抽查地區(qū)已基本實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋。

雖然政府在不斷出臺(tái)政策引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善，但實(shí)施中仍然存在許多不足。2012年4月6日審計(jì)署發(fā)布的《調(diào)查結(jié)果》中指出，當(dāng)前部分地區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還存在衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)滯后、建設(shè)管理不規(guī)范以及藥品管理存在薄弱環(huán)節(jié)等問(wèn)題。基層醫(yī)療服務(wù)體系“建成”與“覆蓋”并不代表其服務(wù)能力有質(zhì)的飛躍，在重視數(shù)量的同時(shí)也要提升質(zhì)量，才能更好地為承擔(dān)起基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)職能，為解決“看病難”與“看病貴”做出貢獻(xiàn)。

3基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與新農(nóng)合新農(nóng)合作為合作醫(yī)療解體后，國(guó)家為解決廣大農(nóng)村地區(qū)居民看病問(wèn)題而專(zhuān)門(mén)出臺(tái)的政策，在過(guò)去幾年中為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了極大貢獻(xiàn)。然而新農(nóng)合并不是為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系而設(shè)計(jì)，制度上必然有其與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不甚匹配之處：

3.1新農(nóng)合保障大病的初衷與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的服務(wù)能力不適應(yīng)由于農(nóng)村人口收入較低，盡管?chē)?guó)家已加大補(bǔ)貼力度，但新農(nóng)合籌資水平仍然很低，其次我國(guó)農(nóng)村人口眾多，而農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題中最為嚴(yán)重的便是因病致貧、因病返貧，因此，要利用有限的資源最大限度地保障農(nóng)村人口的健康就必需首先對(duì)大病進(jìn)行保障，盡快減少因病致貧與因病返貧。然而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系定位于治療小病與常見(jiàn)病，并承擔(dān)一定的公共衛(wèi)生服務(wù)，不僅缺少必要的硬件設(shè)施與儀器，且缺少優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人才，因此，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不具有大病治療的服務(wù)能力，這就導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系無(wú)法抓住新農(nóng)合的機(jī)遇發(fā)展自身。筆者對(duì)中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）2004年與2006年的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行雙重差分（differenceindifference）估計(jì)，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合的實(shí)施并未對(duì)增加城鄉(xiāng)居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例。

3.2新農(nóng)合的分級(jí)報(bào)銷(xiāo)政策并不能有效引導(dǎo)居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)需求是剛性需求，價(jià)格彈性較小[1]，雖然新農(nóng)合逐步放開(kāi)門(mén)診統(tǒng)籌，并提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例，但其與非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障水平的差距并不足以撼動(dòng)醫(yī)療服務(wù)需求的剛性本質(zhì)，也不足以增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力，這就導(dǎo)致通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)扭轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民對(duì)綜合性醫(yī)院青睞的方法可行性有待商榷。