作者：周良榮

為改變我國計劃經(jīng)濟時期長期存在的“短缺型”看病難、住院難、手術(shù)難，改革開放以來，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展主要圍繞增加醫(yī)療衛(wèi)生資源供給展開，政府的直接投入抑或醫(yī)療機構(gòu)自身積累都集中在增加機構(gòu)、人員、設(shè)備、床位等，屬于比較典型的粗放型外延式發(fā)展方式。迄今，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源供求關(guān)系有了很大變化，2009年每千人口醫(yī)師數(shù)為1.79人，接近發(fā)達國家水平（加拿大1.9人，日本2.1人，英國2.1人，美國2.7人），每千人口床位數(shù)為3.56張，甚至超過了美國（3.1張）[1]。從總體看，我國已經(jīng)具備與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，醫(yī)療衛(wèi)生供給基本能夠滿足需求。目前，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的主要問題不是供求總量失衡，而是結(jié)構(gòu)性矛盾，如公共衛(wèi)生資源明顯不足且配置有失公平；醫(yī)療資源供求不匹配；衛(wèi)生人才奇缺且流通不暢；基本醫(yī)療保險制度碎片化等。顯然，轉(zhuǎn)變發(fā)展方式乃是解決我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展結(jié)構(gòu)性矛盾的必由之路和當務(wù)之急。所謂轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，是指醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展從粗放型、外延式轉(zhuǎn)向集約型、內(nèi)涵式，使醫(yī)療衛(wèi)生與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)并優(yōu)質(zhì)、高效、可持續(xù)發(fā)展，讓人民群眾均等享受公共衛(wèi)生服務(wù)和方便快捷、價格低廉的醫(yī)療服務(wù)。立足我國衛(wèi)生國情，結(jié)合世界衛(wèi)生發(fā)展趨勢，轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方式可以從以下幾方面著手。

一、公共衛(wèi)生服務(wù)提供均等化

公共衛(wèi)生屬于典型的公共產(chǎn)品。“促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”是新“醫(yī)改”著力要抓好的五項重點改革之一。2009年以來，政府提高了人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，實施了國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，有效控制了重大疾病及其危險因素，提高了突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處置能力。但是，由于長期存在的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源不均衡，農(nóng)村預(yù)防和控制疾病的能力遠遠不如城市。即便在城市，因為經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，公共衛(wèi)生服務(wù)能力同樣千差萬別；另一方面，公共衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員素質(zhì)相對低下，公共衛(wèi)生服務(wù)能力和效率亟待提高。2010年我國疾病預(yù)防控制系統(tǒng)的衛(wèi)生技術(shù)人員中，中專以下學歷和初級以下職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員分別占35.2%和56.1%；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中，中專以下學歷和初級以下職稱的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師分別占32.2%和47.4%[1]。為逐步實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，有必要在扎實開展現(xiàn)有國家公共衛(wèi)生項目基礎(chǔ)上，相應(yīng)增加服務(wù)項目，如中央和省級廣播電視臺開辟專門的健康教育頻道等；要改革管理體制，提高公共衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置層次，實行垂直管理和省級統(tǒng)籌；要打破部門分割，統(tǒng)籌醫(yī)療資源和公共衛(wèi)生資源配置，由醫(yī)療與公共衛(wèi)生分置轉(zhuǎn)向二位一體（除衛(wèi)生監(jiān)督外），將計劃生育、婦幼保健、健康促進等資源整合，提高效率；要深化人事制度改革，著力開發(fā)公共衛(wèi)生人力資源，切實提高人員素質(zhì)；要以受眾感受和實際受益為主導(dǎo)，建立科學的績效考核指標與方法，通過科學考核引導(dǎo)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和人員提供優(yōu)質(zhì)高效的公共衛(wèi)生服務(wù)。

二、公立醫(yī)療機構(gòu)運行公益化

當前，醫(yī)療服務(wù)市場的主要矛盾有二。一是資源配置結(jié)構(gòu)性矛盾突出，醫(yī)療服務(wù)供給呈現(xiàn)“倒三角”，與醫(yī)療服務(wù)需求“正三角”不匹配，城鄉(xiāng)之間及城市大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間畸輕畸重，醫(yī)療資源過度集中在城市尤其是城市大醫(yī)院。2010年衛(wèi)生費用籌資總額農(nóng)村與城市為0.26：1，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為19.5：1[2]。二是公立醫(yī)療機構(gòu)功能定位模糊，在藥品加成等政策誘導(dǎo)下，公立醫(yī)療機構(gòu)有悖政府舉辦宗旨，過度市場化，推動著醫(yī)療市場的無序競爭，偏離了公益性軌道。一般商品和服務(wù)市場，“無形的手”能夠通過價格和供求關(guān)系的動態(tài)變化，使供求關(guān)系從不匹配走向匹配。在醫(yī)療市場中，醫(yī)生居于壟斷地位，醫(yī)患雙方信息不對稱，廣泛存在醫(yī)生誘導(dǎo)需求問題，市場機制不僅不能實現(xiàn)供求平衡，而且可能導(dǎo)致資源配置結(jié)構(gòu)性矛盾愈加突出。解決醫(yī)療市場供求結(jié)構(gòu)錯位問題不能靠市場，主要靠政府干預(yù)。

1.切實增加財政投入。2009年政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的27.46%，占財政支出的6.31%，占GDP的1.41%[1]，遠遠低于發(fā)達國家甚至一些中低收入國家。加大政府直接投入無疑是緩解乃至解決看病難、看病貴的當務(wù)之急。同時，通過政府投入帶動衛(wèi)生資源下沉到基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，以優(yōu)化資源配置。

2.政府為社區(qū)購買“名醫(yī)”[3]。研究表明，現(xiàn)有三級醫(yī)院80%以上的門診屬于常見病、多發(fā)病，完全可以在社區(qū)解決。實現(xiàn)大病首診、康復(fù)及小病在社區(qū)的關(guān)鍵，是醫(yī)生質(zhì)量（包括醫(yī)療技術(shù)水平和市場聲譽）。在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，由于醫(yī)生素質(zhì)低下、聲望不高，患者誘導(dǎo)需求（患者要求什么藥醫(yī)生就開什么藥），濫用抗生素現(xiàn)象非常普遍，門診病人的輸液率在80%以上?，F(xiàn)有社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)和應(yīng)屆醫(yī)科大學生進社區(qū)，無疑是提高社區(qū)醫(yī)生質(zhì)量的必要路徑，但是短期難以改變居民對社區(qū)醫(yī)生的不信任。鑒于公立三級醫(yī)院事實存在的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生過剩，我們認為，可以通過政府購買方式，促使剩余“名醫(yī)”即公立三級醫(yī)院50歲以上、副高以上職稱、本科以上學歷的醫(yī)生進社區(qū)，增強社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任感和吸引力，以改變病人流向不合理的問題。我們研究發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院“名醫(yī)”剩余率約為30%，如果政府將其“購買”到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，大體上每一個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以擁有2個“名醫(yī)”。

3.明確公立醫(yī)院功能定位，促使其回歸公益性。政府是保障公益性的主體，醫(yī)院只是載體。近年來醫(yī)患關(guān)系扭曲的主要誘因并非醫(yī)療技術(shù)而是醫(yī)療收費（看病貴）。政府直接投資舉辦公立醫(yī)院的基本目的是彌補市場不足、抑制醫(yī)療市場價格、攻克疑難雜癥、培養(yǎng)醫(yī)學人才、承擔醫(yī)學研究等。單從醫(yī)療服務(wù)價格而言，衡量公立醫(yī)院具有多大程度公益性的核心指標，就是其價格和實際收費水平多大程度低于同等次的民營醫(yī)院。醫(yī)療市場普遍存在供方誘導(dǎo)需求問題，有多少病床就會有多少住院病人。因此，只有進一步明晰公立醫(yī)院功能，有效抑制其過度外延式增長，促使其轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展，才能促使其回歸公益性。

三、基本醫(yī)療保險制度高效化

制度很重要，但是制度的高效率更重要。醫(yī)療保險發(fā)展方式與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方式是相向而行的。醫(yī)療保險的設(shè)立及其擴面的過程，也是釋放醫(yī)療需求的過程。在這個階段，醫(yī)療衛(wèi)生往往呈現(xiàn)外延式發(fā)展。經(jīng)過十多年的努力，我國已經(jīng)實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度的全覆蓋，參保（合）率達95%以上，醫(yī)療保險基金籌資水平、參保人受益率均有所提高。但是，制度分設(shè)、管理體制分治、經(jīng)辦資源分散，以致碎片化制度難以銜接、制度漏洞難以修補、多重參保難以避免、逆向選擇難以克服、道德風險難以規(guī)避、管理效率難以提高。為適應(yīng)和推動醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，切實提高基本醫(yī)療保險的制度效率，亟需三管齊下。一是逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度一體化。重慶、珠海、神木、長沙等地在探索城鄉(xiāng)醫(yī)保資源統(tǒng)籌方面，已經(jīng)取得實質(zhì)性效果，有必要總結(jié)提升并擇機推廣。要以省為統(tǒng)籌層次，先將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城市居民基本醫(yī)保合并運行，然后逐步實現(xiàn)三種基本醫(yī)療保險制度均等化供給、一體化運行。二是積極推進門診統(tǒng)籌向門診免費提供過渡。這樣，既可以真正貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生方針，有效防止小病轉(zhuǎn)向大病，又可以促使劣質(zhì)衛(wèi)生資源自覺退出醫(yī)療市場。2010年全國門急診人次199178萬次，次均醫(yī)藥費167.3元，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次為48451.5萬次和87420.1萬次，次均醫(yī)藥費是82.8元和47.5元[1]。即使現(xiàn)有財政投入格局不變，實行基層醫(yī)療機構(gòu)門診免費醫(yī)療，只需增加投入816.42億元，所有門診免費則需增加投入3332.25億元。如果開源節(jié)流雙管齊下，先行實行基層醫(yī)療機構(gòu)免費醫(yī)療是完全可能的。三是總結(jié)、完善、推廣“患者限額付費”的湖南模式。湖南省藍山縣和桑植縣先后實行了參合患者付費改革。藍山的做法是“10+100”模式，即參合農(nóng)民在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，門診只需交10元，住院只要出100元，其余費用由新農(nóng)合基金依規(guī)補償。桑植的做法是只管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院環(huán)節(jié)，參合農(nóng)民住院只需交150元，剩下的由新農(nóng)合基金全報銷。從實踐看，人們擔心的門診或住院病人“井噴”現(xiàn)象和新農(nóng)合基金難以承載問題都沒有發(fā)生。限額付費的意義在于引導(dǎo)醫(yī)生和醫(yī)院主動去控制費用，參合病人看病繳費心中有數(shù)。當然，患者限額付費后，醫(yī)院和醫(yī)生可能出現(xiàn)醫(yī)療不足、小病大醫(yī)（無需住院的誘導(dǎo)其住院）等道德風險，必須在制度設(shè)計、運行尤其是監(jiān)管等環(huán)節(jié)未雨綢繆，有效規(guī)避。