作者：彭迎春 王曉燕 孫詠莉 馬輝 彭煒 宋曉霞 高清

為了深入了解農(nóng)民對基層醫(yī)療機構(gòu)的利用狀況、農(nóng)民對當前農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的評價，考察新醫(yī)改提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標在首都農(nóng)村地區(qū)的落實情況，本文對北京某遠郊縣進行調(diào)查，以期為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展提供參考。

1資料來源與方法

選取北京市某遠郊縣開展調(diào)查，該縣地形地貌中含深山區(qū)、半山區(qū)、平原，對北京市農(nóng)村地區(qū)具有一定的代表性。課題組于2010年6月在該區(qū)按地理位置及經(jīng)濟發(fā)展狀況，分層抽取A、B、C、D、E，共5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)30個村，對供需雙方分別進行問卷調(diào)查，共調(diào)查村醫(yī)36人、村民314人，并于2010年7月開展關(guān)鍵知情人訪談，在該區(qū)深入訪談村醫(yī)8人、村民7人。

2結(jié)果

2.1被調(diào)查村民基本情況

314名被調(diào)查村民中，女性占62.1%（195人），男性占37.9%（119人）；村民的年齡主要分布在41～50歲（34.4%），其中最小22歲，最大89歲，平均年齡為51.82±13.01歲；被調(diào)查村民學(xué)歷主要是初中（41.7%），其次是高中/中專（26.4%）及小學(xué)（20.7%）等；2/3的家庭平均年收入不足萬元，其中38.9%的村民家庭平均年收入低于5000元，28.7%的家庭年收入是5001-10000元。314名村民中，有14人（4.5%）沒有參加任何醫(yī)療保險，其余300人參加了不同類型的醫(yī)療保險。其中：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的村民有281人；參加商業(yè)醫(yī)療保險的有25人；參加其他醫(yī)療保險14人。可見，目前在農(nóng)村，絕大多數(shù)農(nóng)民擁有某種保險以應(yīng)對其患病時的醫(yī)療負擔風(fēng)險。

2.2村民就醫(yī)選擇傾向及影響因素

2.2.1村民在村衛(wèi)生室的就診頻率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。被調(diào)查村民近1年中去村衛(wèi)生室就診的頻率，57.6%（181人）超過5次，16.9%（53人）為3-4次，17.2%（54人）是1-2次，另有8.3%（26人）近1年沒有去村衛(wèi)生室看過病。被調(diào)查村民近1年中去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診的頻率，33.8%（106人）為1-2次，16.2%（51人）為3-4次，21.3%（67人）超過5次，28.7%（90人）近1年沒有去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看過病。由此可見，1/4以上的村民最近一年內(nèi)曾未去過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，遠遠高于未去村衛(wèi)生室就診的比例。村民近一年內(nèi)去村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診頻率差異有顯著性（2=104.625，=0.000），即相對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，村民患病時選擇村衛(wèi)生室就診的概率更高。

2.2.2村民的就醫(yī)選擇中村衛(wèi)生室位居首位。被調(diào)查村民選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)綜合排序由高到低依次為：村衛(wèi)生室、區(qū)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、自我醫(yī)療（到大藥房買藥）、民營或者私營醫(yī)院（表1）。其中E鄉(xiāng)鎮(zhèn)與其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)的排序略有不同，與該鄉(xiāng)鎮(zhèn)離縣城較近、交通便利，去縣城就醫(yī)較為方便有很大關(guān)系。由此可見，村衛(wèi)生室是村民首選的就診機構(gòu)，其次是區(qū)縣醫(yī)院，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院位居第三。這種選擇傾向?qū)е锣l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的處境越來越尷尬。

2.2.3技術(shù)因素和距離因素對就醫(yī)選擇起主導(dǎo)作用。被調(diào)查村民就醫(yī)選擇傾向的影響因素排序前3位分別是：技術(shù)因素（693分）、距離因素（541分）、經(jīng)濟因素（386分）。由此可見，技術(shù)因素是決定大多數(shù)村民就醫(yī)選擇的首要因素，其次是距離因素，而經(jīng)濟因素的影響作用并不如前2者顯著。所以多數(shù)村民會在村衛(wèi)生室無法診治之后，直接去區(qū)縣醫(yī)院，容易造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的劣勢地位。

2.3村民對村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)提供現(xiàn)狀評價

按照《中共北京市委北京市人民政府關(guān)于推進北京市農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)工作的若干意見》（京發(fā)〔2008〕5號）規(guī)定，北京市鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村兩級基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)免費項目共計30類122項。其中：鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）級免費項目14類75項，均為公共衛(wèi)生服務(wù)項目；村級免費項目16類47項，包括公共衛(wèi)生服務(wù)10類32項，基本醫(yī)療服務(wù)6類15項。

2.3.1村醫(yī)提供的基本醫(yī)療服務(wù)尚不能充分滿足村民需求。由表2可知，村醫(yī)目前提供的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容中較為常見的是免費為村民量血壓、身高或體重（301人），其次是為村民進行常見病的診療（275人）和出診（275人）。村民對基本醫(yī)療服務(wù)的期望，仍以常見病診療，出診，量血壓、體重、身高為主，與現(xiàn)狀基本相同，但常見病診療成為首要期望；同時，輸液服務(wù)的需求也明顯增加，其次是換藥和小外傷處理，而常規(guī)體檢的需求人次有所下降。由此可見，從村民的角度來看，村醫(yī)的主要職責仍然是治病救人，應(yīng)該能夠?qū)Ω鞣N常見病進行初級診療，并在村民有需求時及時出診。訪談中個別村民反映，村衛(wèi)生室不能輸液給村民帶來了很大不便，尤其是對于患有慢性病的老年人來說更是增加了很多困難。

2.3.2村醫(yī)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)仍有較大改進空間。如表2所示，村醫(yī)目前提供的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容主要有：通知打疫苗（288人），健康宣傳教育服務(wù)（221人），高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病病人管理服務(wù)（217人），傳染病報告服務(wù)（214人），婦女產(chǎn)后訪視服務(wù)（125人）等。對將來村醫(yī)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)的期望，其順位與現(xiàn)狀幾乎一致。但除通知打疫苗外，各項服務(wù)的需求人次均有上升趨勢，尤其是對于精神病人的管理及婦女產(chǎn)后訪視等公共衛(wèi)生服務(wù)項目，需求明顯上升。提示今后村醫(yī)應(yīng)加大對婦女產(chǎn)后訪視及精神病患者訪視的次數(shù)，并進一步規(guī)范訪視內(nèi)容，以提高農(nóng)村特殊群體和弱勢群體對公共衛(wèi)生服務(wù)的利用度。

2.3.3村民對村衛(wèi)生室的作用較為肯定。39.5%被調(diào)查村民（124人）認為村衛(wèi)生室及村醫(yī)在村中發(fā)揮較大作用，36.9%（116人）認為作用很大，僅有9人（2.9%）認為作用較小，2人（0.6%）認為作用很小。由此可見，村衛(wèi)生室確實在農(nóng)村發(fā)揮了一定的“網(wǎng)底”功能。

2.3.4村民對于村衛(wèi)生室醫(yī)患關(guān)系的評價各異。34.7%的被調(diào)查村民（109人）認為村衛(wèi)生室的醫(yī)患關(guān)系較好或很好，但也有15.6%（49人）認為不太好。所訪談的村民均表示自己所在村的村醫(yī)與村民未發(fā)生過醫(yī)患糾紛。究其原因，村醫(yī)都是本鄉(xiāng)人，與村民彼此熟悉，關(guān)系融洽。在這種較深的情感基礎(chǔ)下，醫(yī)患雙方會更多地包容對方；村醫(yī)能夠靈活地滿足村民的各種需求且給予其更多的關(guān)懷，而村民也大都不會對村醫(yī)的醫(yī)術(shù)過分苛求。因此，相對于城市之間的醫(yī)患關(guān)系來說，村醫(yī)與村民之間的關(guān)系顯得更為融洽。

2.4村民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)提供現(xiàn)狀的評價

由表3可知，被調(diào)查的村民認為目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能為村民提供的基本醫(yī)療服務(wù)主要有：常見病、多發(fā)病、慢性病的西醫(yī)診療（259人），常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療（228人），急診服務(wù)（186人），院前急救服務(wù)（143人），出診服務(wù)（113人），聯(lián)系大醫(yī)院專家會診服務(wù)（101人）等。對于將來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能為村民提供的基本醫(yī)療服務(wù)的希望依次為常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療（281人），常見病、多發(fā)病、慢性病的西醫(yī)診療（271人），急診服務(wù)（254人），聯(lián)系大醫(yī)院專家會診（252人），出診服務(wù)（250人）。與現(xiàn)狀相比，除了對中西診療、急診急救的需求較高外，更多的村民希望將來衛(wèi)生院能為其提供出診和聯(lián)系大醫(yī)院專家會診服務(wù)，以促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的方便可及，提高診療水平和服務(wù)質(zhì)量。如表3所示，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)主要有：打疫苗（286人），高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病病人管理服務(wù)（225人），婦女保健服務(wù)（215人），傳染病報告服務(wù)（208人），健康宣傳教育服務(wù)（204人），兒童保健服務(wù)（169人），計劃生育服務(wù)（167人）等。對于將來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)的期望，排在前3位的分別是高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病病人管理（273人），打疫苗（266人），婦女保健服務(wù)（256人），之后依次是，傳染病報告服務(wù)（255人），健康宣傳教育（247人），老年保健（244人），兒童保健（240人），眼病、牙病管理（229人），精神病人管理（226人），計劃生育（218人）。