作者：張翠華 賀加 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室

農(nóng)村衛(wèi)生工作者是衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍的重要組成部分，他們以自身的知識(shí)和技能，為各個(gè)年齡的農(nóng)村人口提供廣泛的基本保健服務(wù)和急救醫(yī)療服務(wù)，為農(nóng)村的預(yù)防、醫(yī)療、衛(wèi)生保健作出了重大貢獻(xiàn)，其在我國(guó)衛(wèi)生三級(jí)網(wǎng)占有不可或缺的重要地位。農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置是否合理、素質(zhì)高低如何都影響廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)的公平性。注重衛(wèi)生人力資源的公平配置，特別是加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人力的可及性，使之更多地傾向于以農(nóng)村居民為主體的弱勢(shì)群體，對(duì)提供有效衛(wèi)生服務(wù)以及改善農(nóng)村人口健康結(jié)果非常重要。

１我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀

根據(jù)《２０１０中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》結(jié)果，截至２０１０年末，全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員共計(jì)１０３．２萬(wàn)人，平均每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室人員１．４６人。與城市相比，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源覆蓋率存在明顯不足，衛(wèi)生人力分布不均可以說(shuō)是最重要的人力挑戰(zhàn)，增加醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人力資源的可及性，尤其是服務(wù)不足地區(qū)人力資源的可及性，是保證提供優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)的必要條件。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示，從學(xué)歷上看，鄉(xiāng)村醫(yī)生仍以中專(zhuān)學(xué)歷為主，約占７３．７％［１］。鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得的培訓(xùn)有限，再加上設(shè)備和醫(yī)療用品的限制，意味著他們不可能做太多工作，很多小病急病不能及時(shí)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到解決，發(fā)生了很多本可避免的疾病、傷殘和死亡。基層不強(qiáng)、小病大看，這也加劇了看病貴、看病難問(wèn)題。高質(zhì)量的人力資本可提高醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出，因此，目前鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源短缺更重要的不是絕對(duì)的人數(shù)問(wèn)題，而是訓(xùn)練有素的合格的衛(wèi)生服務(wù)人員和適合他們的工作位置［２］。

２影響農(nóng)村衛(wèi)生人力可及性的因素

衛(wèi)生人力資源分布不均是所有國(guó)家的普遍共同問(wèn)題。大多數(shù)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士都愿意尋求以城市為基礎(chǔ)的生活，尋求有競(jìng)爭(zhēng)性的補(bǔ)償、好的工作條件和職業(yè)發(fā)展前景，而不公平的政策、人們的偏見(jiàn)、對(duì)城市和農(nóng)村不合理的補(bǔ)貼比例等多種因素共同造成了目前的現(xiàn)狀。

２．１薪酬因素

薪酬作為一個(gè)重要因素，強(qiáng)烈影響衛(wèi)生工作者到農(nóng)村地區(qū)工作的意愿，影響醫(yī)生可及性，也是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生流失的主要原因。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，經(jīng)驗(yàn)豐富的衛(wèi)生工作者大都從農(nóng)村地區(qū)向城區(qū)醫(yī)院遷移，造成農(nóng)村地區(qū)的合格醫(yī)生持續(xù)減少，加劇了衛(wèi)生人力分布不均。我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生不享受?chē)?guó)家規(guī)定的工資等福利待遇，工資來(lái)源主要為衛(wèi)生室的醫(yī)療勞務(wù)收入、衛(wèi)生保健及其他有償服務(wù)和藥品差價(jià)收入。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施后，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生主要采取了“鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理”的辦法，一些地方鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一發(fā)放。但從初步推行的情況看，鄉(xiāng)村醫(yī)生的報(bào)酬不穩(wěn)定，差距比較大，而在醫(yī)療保健方面投入的時(shí)間與其收入不成比例，收入主要來(lái)自藥品收入，診療收入及集體資助極少［３］。而實(shí)行藥品零差價(jià)后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入減少，雖然地方財(cái)政給予補(bǔ)助，但由于各地對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)償政策無(wú)法得到保障，具有很大的不穩(wěn)定性，也極大影響了村醫(yī)的積極性［４］。薪酬也是影響醫(yī)學(xué)生選擇農(nóng)村地區(qū)就業(yè)的關(guān)鍵，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生會(huì)把經(jīng)濟(jì)收入放在擇業(yè)考慮的第１位。

２．２醫(yī)學(xué)教育理念

衛(wèi)生教育部門(mén)雖然已經(jīng)認(rèn)識(shí)到當(dāng)前阻礙鄉(xiāng)村醫(yī)生可及性的主要因素，但教育并沒(méi)有密切聯(lián)系農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥人群的需求，少有專(zhuān)門(mén)開(kāi)設(shè)面向農(nóng)村衛(wèi)生的課程。而醫(yī)學(xué)院校學(xué)生廣泛的社會(huì)中體會(huì)到人們對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的價(jià)值觀，對(duì)城市大醫(yī)院醫(yī)學(xué)專(zhuān)科的認(rèn)同遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)村醫(yī)生，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生持消極的觀點(diǎn)，這使鄉(xiāng)村醫(yī)生的可及性受到限制。據(jù)調(diào)查，６６．５４％的學(xué)生選擇在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)就業(yè)。而大城市和發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日趨飽和，用人門(mén)檻不斷提高，接納畢業(yè)生時(shí)考慮的問(wèn)題已由數(shù)量向質(zhì)量轉(zhuǎn)變［５］。大城市醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才過(guò)于集中和農(nóng)村地區(qū)高質(zhì)量衛(wèi)生工作者的短缺，使得人才需求沒(méi)有和供給形成對(duì)應(yīng)，更不利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)。

２．３基層衛(wèi)生人力發(fā)展政策環(huán)境

農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)工作環(huán)境普遍較差，醫(yī)務(wù)人員待遇低，如果沒(méi)有促進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生人才發(fā)展的穩(wěn)定、可持續(xù)的政策環(huán)境，就很難引進(jìn)和留住人才。雖然我國(guó)關(guān)于基層人才成長(zhǎng)和發(fā)揮作用的政策環(huán)境不斷完善，但一些政策和激勵(lì)措施仍缺位，如待遇、養(yǎng)老保障、職稱(chēng)晉升優(yōu)惠政策和教育培訓(xùn)方面獎(jiǎng)勵(lì)政策等；一些政策在執(zhí)行、監(jiān)督和考核過(guò)程中遇到困難，進(jìn)展較慢，如農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員流動(dòng)配置、編制體制問(wèn)題。大多數(shù)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在進(jìn)行編制體制調(diào)整過(guò)程中，由于缺乏基層醫(yī)療衛(wèi)生人員配備標(biāo)準(zhǔn)及自主的人事權(quán)，造成編制不平衡、醫(yī)療隊(duì)伍不穩(wěn)定、人才引進(jìn)被動(dòng)，制約了基層衛(wèi)生人力的可及性。宏觀政策的改變和經(jīng)濟(jì)投入雖然可以改變農(nóng)村衛(wèi)生人力可及性，但缺少農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的內(nèi)部柔性管理政策，如關(guān)注子女教育、家庭穩(wěn)定、個(gè)人職業(yè)發(fā)展等也會(huì)影響基層衛(wèi)生人力開(kāi)發(fā)。

２．４其他因素

工資以外的其他因素也會(huì)影響醫(yī)生的選擇和決定。地域和民族親和力、社會(huì)文化、農(nóng)村的成長(zhǎng)背景，似乎是醫(yī)生留在農(nóng)村地區(qū)主要因素，對(duì)農(nóng)村生活的適應(yīng)也成為有利于醫(yī)生決定留下來(lái)一個(gè)重要的因素［５］。

３對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人力可及性的幾點(diǎn)思考

合格衛(wèi)生工作者的存在是有效的衛(wèi)生服務(wù)最根本的要求，無(wú)論從當(dāng)前或長(zhǎng)遠(yuǎn)看，管好、用好鄉(xiāng)村醫(yī)生這支隊(duì)伍勢(shì)在必行。要突破難以為邊遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)提供安全、有效、方便醫(yī)療服務(wù)的瓶頸，就是要吸引和穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍，改善鄉(xiāng)村合格的衛(wèi)生人力短缺問(wèn)題，優(yōu)化基層衛(wèi)生人才專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)。而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成功實(shí)施，需要密切關(guān)注的不僅是患者的照顧需要，也包括一線的衛(wèi)生工作者的教育、履行職責(zé)的環(huán)境、在衛(wèi)生系統(tǒng)和社會(huì)中的角色，以及他們的利益、愿望和需求。

３．１建立薪酬激勵(lì)機(jī)制

鑒于現(xiàn)階段國(guó)家嚴(yán)格控制機(jī)構(gòu)編制和人員經(jīng)費(fèi)支出的政策現(xiàn)狀，大規(guī)模轉(zhuǎn)換鄉(xiāng)村醫(yī)生身份的條件尚不具備。我國(guó)目前正結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革，研究建立合理的激勵(lì)機(jī)制，逐步建立與基層醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值相符合、與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與衛(wèi)生工作規(guī)律相協(xié)調(diào)的收入分配制度。我國(guó)預(yù)計(jì)將４０％左右的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)，并給予相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，鼓勵(lì)支持有條件的地方改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資待遇和養(yǎng)老問(wèn)題，但要從根本上解決問(wèn)題，還需借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)設(shè)計(jì)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)性獎(jiǎng)勵(lì)軟件包，鼓勵(lì)符合條件的衛(wèi)生工作者到農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)工作。實(shí)施醫(yī)務(wù)薪酬結(jié)構(gòu)可能是鼓勵(lì)醫(yī)生留在農(nóng)村的最佳途徑，彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員在農(nóng)村的艱苦生活條件，提升鄉(xiāng)村的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。印度在２００９年針對(duì)接受最困難和最難以進(jìn)入地區(qū)的初級(jí)衛(wèi)生保健工作崗位實(shí)施獎(jiǎng)金激勵(lì)政策，額外獎(jiǎng)金的高低取決于醫(yī)生所處位置的偏遠(yuǎn)程度，極為偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)生的薪酬可達(dá)標(biāo)準(zhǔn)薪酬的２倍。我國(guó)公共衛(wèi)生部門(mén)還需長(zhǎng)期在推動(dòng)和鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生留在村莊、為改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)條件等方面多做努力。