作者：管燕 單位：無錫市第二人民醫(yī)院

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診療技術(shù)手段和水平的提升，疾病譜、死亡譜、病因譜、健康譜也相應(yīng)發(fā)生改變，惡性腫瘤不再是“不治之癥”，冠心病等以往嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病得到了有效的診治；社會(huì)健康教育的普及，使醫(yī)療知識(shí)的易獲性大大提高，患者不再僅僅服從于看病治病，也希望在診療過程中得到尊重，甚至參加到診療活動(dòng)中。正確認(rèn)識(shí)并充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)人文對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)構(gòu)建具有重要的意義。２０世紀(jì)８０年代以前，醫(yī)患溝通主要涉及以倫理學(xué)、法律、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)、政治經(jīng)濟(jì)學(xué)等理論為基礎(chǔ)的研究。８０年代以后，研究方法出現(xiàn)了社會(huì)語(yǔ)言學(xué)轉(zhuǎn)向和人文轉(zhuǎn)向。近年來，國(guó)外醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊中“敘事”一詞的使用頻率越來越高，以敘事為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)研究或敘事醫(yī)學(xué)的文章顯著增多，敘事醫(yī)學(xué)將在很大程度上推動(dòng)醫(yī)學(xué)人文走向臨床，為緊張的醫(yī)患關(guān)系“松綁”，最終實(shí)現(xiàn)從醫(yī)患之間的小溝通到公眾理解醫(yī)學(xué)的大溝通。

１國(guó)內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展

１．１國(guó)外情況

敘事醫(yī)學(xué)（ＮａｒｒａｔｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅ）是由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)內(nèi)外科醫(yī)學(xué)院的普通內(nèi)科醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)教授ＲｉｔａＣｈａｒｏｎ于２００１年在美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)期刊提出的新名詞，主要是用于探討文學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系，或者更確切的說是文學(xué)敘事能力對(duì)于醫(yī)學(xué)的積極意義。２０世紀(jì)９０年代，Ｃｈａｒｏｎ發(fā)現(xiàn)文學(xué)與其醫(yī)學(xué)實(shí)踐存在著某種關(guān)系，文學(xué)能幫助她更好地做一名醫(yī)生。Ｃｈａｒｏｎ認(rèn)為，技術(shù)日益復(fù)雜的當(dāng)代醫(yī)學(xué)是冷漠的醫(yī)學(xué)，是以犧牲患者和醫(yī)生的關(guān)系為代價(jià)的醫(yī)學(xué)。醫(yī)生似乎沒有時(shí)間去思考和理解患者所要面對(duì)的痛苦；而患者則期望醫(yī)生能夠理解和見證他們的苦難，并在這個(gè)過程中與他們同在，醫(yī)生還希望能夠找到一種方法進(jìn)行自我反思，坦誠(chéng)地與其他醫(yī)生談?wù)搶?duì)醫(yī)療實(shí)踐的困惑，并感知死亡對(duì)人的意義等［１］。從這點(diǎn)出發(fā)，她認(rèn)為患者和醫(yī)生都需要一種新的醫(yī)學(xué)形式，即敘事醫(yī)學(xué)。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，２００９年調(diào)查的１２５所醫(yī)學(xué)院校中，有１０６所開設(shè)了人文醫(yī)學(xué)課程，５９所將某種形式的敘事醫(yī)學(xué)作為必修課。哥倫比亞大學(xué)于２０００年率先開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，２００９年開始招收敘事醫(yī)學(xué)方向的理學(xué)碩士。敘事醫(yī)學(xué)研究者需要具有醫(yī)學(xué)和文學(xué)雙學(xué)位。北美大部分高校已將敘事醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)院的核心課程。南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院則與人類學(xué)家合作，開辟了敘事與疾病：治療的文化建構(gòu)研究領(lǐng)域。敘事醫(yī)學(xué)為時(shí)下西方醫(yī)學(xué)教育的新興觀念，現(xiàn)已得到ＮｅｗＥｎｇｌａｎｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＪｏｕｒｎａｌｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａ－ｔｉｏｎ，Ｌａｎｃｅｔ，ＴｈｅＢｒｉｔｉｓｈＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ等主要醫(yī)學(xué)刊物及各大英美醫(yī)學(xué)院校日漸重視［２］。匈牙利精神分析師創(chuàng)立了巴林特小組，它是歐美醫(yī)學(xué)教育和職業(yè)培訓(xùn)的必修課程，小組由８名～１２名醫(yī)生組成，討論關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的難題，在小組成員間進(jìn)行反饋和啟發(fā)，醫(yī)生有機(jī)會(huì)逐步消除自己在處理醫(yī)患關(guān)系中的盲點(diǎn)，并形成新的視角，更好的了解患病之“人”。２０１１年５月２０日，小組在北京協(xié)和醫(yī)院開展了活動(dòng)，通過這項(xiàng)活動(dòng)讓醫(yī)生有一個(gè)發(fā)現(xiàn)自己的過程，讓醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己在醫(yī)患溝通方法和發(fā)現(xiàn)對(duì)患者的做法中哪些是有用的，哪些是溝通不滿意的。阿瑟•克萊曼２４年前在哈佛讀書時(shí)，曾申請(qǐng)休學(xué)一年，通過這一年的經(jīng)歷他出版了《疾痛的故事———苦難、治愈與人的境況》一書，他通過自身的感受，敘述了一個(gè)是醫(yī)生的、一個(gè)是病人的世界；一個(gè)是被觀察、記錄的，一個(gè)是被體驗(yàn)、敘述的世界；一個(gè)是尋找病因與病理指標(biāo)的客觀世界，一個(gè)是訴說心理與社會(huì)性痛苦經(jīng)歷的主觀世界。克萊曼在結(jié)尾中無限感慨地說：戰(zhàn)爭(zhēng)太重要了，不能由將軍們單獨(dú)來運(yùn)籌；政治太重要了，不能只由政客來閉門操控；疾痛與醫(yī)療太重要了，不能僅僅訴之于醫(yī)護(hù)人員一隅，也不能只有客觀性探索一條路徑。因此，患者的敘述，疾痛的故事，敘事的醫(yī)學(xué)都應(yīng)該得到足夠重視。唯有多元、兼容的姿態(tài)，才會(huì)有可愛的醫(yī)學(xué)。

１．２國(guó)內(nèi)情況

２００３年，南京醫(yī)科大學(xué)編寫了《醫(yī)患溝通學(xué)》，首次把醫(yī)患溝通作為一門新學(xué)科加以探索，從政治經(jīng)濟(jì)、人性、倫理、法律、醫(yī)學(xué)、心理、人際等全方位進(jìn)行綜合理論與實(shí)踐總結(jié)；同年，將《醫(yī)患溝通學(xué)》列入該校醫(yī)學(xué)生必修課程。部分三級(jí)醫(yī)院在北京醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)史炳忠和北京市衛(wèi)生局宣傳處處長(zhǎng)張建樞的帶領(lǐng)下，召開了《敘事醫(yī)學(xué)》研究小組第一次會(huì)議，張建樞強(qiáng)調(diào)，“敘事醫(yī)學(xué)”走進(jìn)中國(guó)醫(yī)學(xué)生課堂，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)，提升溝通能力和技巧，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，有著里程碑的意義。國(guó)外醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，在醫(yī)患溝通互動(dòng)中，敘事無處不在，然而敘事在中國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校的課程表里幾乎看不到，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育管理者和醫(yī)學(xué)生還沒有意識(shí)到敘事以及敘事理論應(yīng)用于醫(yī)患溝通研究的重要性［３－４］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年醫(yī)患糾紛增長(zhǎng)率達(dá)２２．９％，這意味著醫(yī)務(wù)人員的工作量越大，為患者服務(wù)越多，矛盾也就越多。如何重建醫(yī)患互信，學(xué)界給出了不同對(duì)策，如增加政府的投入，廢除以藥補(bǔ)醫(yī)，簽訂各項(xiàng)知情同意書、協(xié)議書，加強(qiáng)醫(yī)德建設(shè)，開展第三方調(diào)解等。但事實(shí)證明，這些策略均因存在致命缺陷而實(shí)際作用有限。正確認(rèn)識(shí)并發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)的作用，對(duì)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，重建醫(yī)患信任具有重要意義。

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敘事的拉丁語(yǔ)的本意是指行為和具有連續(xù)性的體驗(yàn)。比較清晰的一種表述是：“敘事是為了告訴某人發(fā)生什么事”的一系列口頭的、符號(hào)的或行為的序列。臨床醫(yī)學(xué)的敘事有助于患者與醫(yī)學(xué)專業(yè)人員面對(duì)面的交流，思考患者的生命在時(shí)間中的意義，指導(dǎo)醫(yī)生在生命面前采取恰當(dāng)?shù)男袆?dòng)。患者在選擇和訴說其生命故事的時(shí)候，會(huì)維持故事主要的信息，符合故事的主題，但往往會(huì)遺漏一些，為了找出這些遺漏的片段，醫(yī)生要幫助患者發(fā)展出雙重故事。例如，有患者在敘事中談到“他們的問題故事”，而醫(yī)生引導(dǎo)他說出另一段他自己不曾察覺的部分，進(jìn)而幫助他自行找出問題的解決之道。

２．１通過敘事建立“心與心”的交流

敘事醫(yī)學(xué)就是用敘事能力來實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，在醫(yī)生和患者處于“敘事治療”時(shí)，他們所面對(duì)的不是一種可以置身事外的“工具”或“技術(shù)”，而是患者的生命故事，反映的是患者的生命態(tài)度、生命要求和生命抉擇。在這里生命的積極態(tài)度是很重要的。同樣的事情不同的解讀，會(huì)釋放出不同方向的力量。這樣的敘事為生物學(xué)解釋恢復(fù)了人文關(guān)懷。敘事就是講故事，故事就像流淌的小河，源源不斷，讓醫(yī)生與患者建立了“心與心”的交流。