作者：李尚林 張亞平 邰韓珍 單位：北京豐臺(tái)醫(yī)院急診科

急診醫(yī)學(xué)臨床決策是指針對(duì)急診臨床問題，利用有限的資料，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做出決策，它是急診醫(yī)學(xué)主要專業(yè)特點(diǎn)之一［１］，也是影響急診醫(yī)師臨床工作時(shí)效的關(guān)鍵因素。然而，與其它臨床專業(yè)相比，急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法的研究起步晚、訓(xùn)練少［２］。這種情況，對(duì)于我們這個(gè)先后來(lái)自不同專業(yè)、主要靠以老帶新和零散的繼續(xù)教育邊干邊學(xué)的急診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)，感觸尤深。為了提高急診醫(yī)師的臨床決策水平，促進(jìn)醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換和學(xué)科建設(shè)，從２００９年１０月至２０１０年１２月，我們首先通過(guò)集體研習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，掌握常用急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法的概念和實(shí)施要領(lǐng)；在此基礎(chǔ)上，我們?cè)诮釉\、搶救、晨會(huì)、病例討論會(huì)等日常工作環(huán)節(jié)，強(qiáng)化臨床決策方法的運(yùn)用和總結(jié)，取得了初步成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

１資料與方法

１．１研究對(duì)象與研究者急診科固定的１５名醫(yī)師既是研究對(duì)象，也是研究者。其中，男１０名，女５名；副主任醫(yī)師４名，主治醫(yī)師８名，初級(jí)醫(yī)師３名；來(lái)急診科工作以前從事其它臨床專業(yè)３年～１８年，到急診科工作已１年～１６年。研究分工：由科主任、病歷質(zhì)控員、教學(xué)干事共３人組成“研究小組”，負(fù)責(zé)研究方案的總體設(shè)計(jì)、日常督導(dǎo)、全科性研討和匯總分析；４名二線醫(yī)師負(fù)責(zé)本班組的組織實(shí)施。

１．２研究步驟與分組（１）利用２００９年１０月～１２月共３個(gè)月時(shí)間，組織急診科醫(yī)師反思、歸納急診臨床工作的特點(diǎn)，探尋這些特點(diǎn)對(duì)急診臨床決策提出的客觀要求。進(jìn)而研習(xí)有關(guān)臨床決策方法的文獻(xiàn)，掌握適合急診臨床需要的決策方法。（２）在２０１０年１月～１２月歷時(shí)１年的日常工作中，強(qiáng)化急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法的訓(xùn)練和運(yùn)用。（３）對(duì)比２００９年１１月～１２月（訓(xùn)練前組）和２０１０年１１月～１２月（訓(xùn)練后組）急診搶救病例在決策方法上的差異。入選病歷經(jīng)ＡＰＡＣＨＥＩＩ評(píng)分均≥１５分、且最終有確定性診斷。

１．３急診臨床的特點(diǎn)和對(duì)策急診科醫(yī)師通過(guò)對(duì)急診患者、急診科的設(shè)施條件和技術(shù)能力、急診工作的任務(wù)目標(biāo)等因素的綜合分析，在與門診和病房工作的比較中，形成了對(duì)于急診工作特點(diǎn)的下列認(rèn)識(shí)：

１．３．１患者輕重混雜：多數(shù)患者認(rèn)為“發(fā)生在自己身上的傷病是最重、最急的”。如何根據(jù)傷、病的輕重緩急給予患者及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委熌兀渴紫刃枰?ldquo;獨(dú)特的急診醫(yī)學(xué)臨床決策———優(yōu)先分揀”［３］。先由分診護(hù)士參照《急診科分診標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行分診，再由急診醫(yī)師敏銳甄別、妥善處置———分揀決策的復(fù)雜性。

１．３．２急性病患者多：不少患者病情急迫，多數(shù)家屬心情急躁。如何應(yīng)對(duì)？“急診三快”———快接診、快診斷、快處置———臨床決策要積極、快捷、果斷。

１．３．３患者的信息不充足：（１）患者突如其來(lái)，陌生面孔多，對(duì)既往病史常常全然不知；（２）急性病患者發(fā)病突然，在疾病的早期階段就診，尚未展示出疾病的全貌；（３）生命垂?；?ldquo;病感”強(qiáng)烈或合作性差，使問診受到很大限制；（４）由于“時(shí)間早”和“時(shí)間短”，又限制了輔助檢查的實(shí)施和信息的獲取。凡此種種，使得患者的信息不充足。醫(yī)師的認(rèn)識(shí)過(guò)程，“直行速獲而可以永終”幾無(wú)可能，而是充滿曲折、變化和自我否定的過(guò)程———臨床決策的艱難、多變和頻繁。

１．３．４病種繁多：據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前已知的人類疾病達(dá)１萬(wàn)種以上，臨床癥狀達(dá)１０萬(wàn)種以上。我科奉行“任何公眾認(rèn)為需要緊急處理的傷病狀態(tài)”來(lái)者不拒的原則———認(rèn)識(shí)對(duì)象和臨床決策內(nèi)容的多樣性。

１．３．５患者隨機(jī)性大：時(shí)有“急診風(fēng)暴”———幾個(gè)危重患者接踵而至，診室內(nèi)一片呻吟、呼救聲。應(yīng)力求做到一個(gè)醫(yī)生能夠同時(shí)處理５個(gè)～７個(gè)患者［２］———善于“注意”的分配和轉(zhuǎn)移，熟練、清晰地做出決策。

１．３．６急診科的診療活動(dòng)處于開放狀態(tài)，急診醫(yī)師承受著來(lái)自患者病情和患者家屬的雙重壓力，甚至隨時(shí)有受辱被毆的危險(xiǎn)。應(yīng)努力做到“卒然臨之而不驚，無(wú)故加之而不怒”———臨床決策在高壓下、在干擾中進(jìn)行。

１．３．７急診工作目標(biāo)的有限性：對(duì)于非急癥和急性輕癥患者，診治不求完備無(wú)缺，但求應(yīng)對(duì)確當(dāng)；對(duì)于大多數(shù)急性危重癥患者來(lái)說(shuō)，急診科是首診科室而非終端科室，基本任務(wù)（目標(biāo)）是：危重癥的早期識(shí)別，初始救治（搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情），形成初步診斷和妥善安置———臨床決策有所為、有所不為。如果說(shuō)每一個(gè)患者都是一道待解的“題”，那么，門診和病房醫(yī)師通常是在“做作業(yè)”，環(huán)境較安靜，時(shí)間較從容；而急診醫(yī)師宛如在考場(chǎng)上“答卷”，情勢(shì)之急迫和時(shí)空之局限又如在索道上的纜車?yán)飺岆U(xiǎn)，局促而危險(xiǎn)，其臨床決策理應(yīng)快捷、優(yōu)化并能順勢(shì)修正。

１．４研習(xí)文獻(xiàn)，掌握急診臨床決策的常用方法基于急診臨床的特點(diǎn)，集體研習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)。其中下列３種為必讀文獻(xiàn)：（１）徐騰達(dá)、馬遂：急診醫(yī)學(xué)臨床決策［２］，藉以掌握急診臨床決策方法的概念和實(shí)施要領(lǐng)；（２）沈洪主編：《急診醫(yī)學(xué)》［４］，據(jù)以編制用于診療決策的“信息模塊”和“流程圖”；（３）李春盛主編：《急診科疾病臨床診療思維》［５］，研讀其中部分病例，分析其決策方法。工作中，我們主要強(qiáng)化了下列４種決策方法的訓(xùn)練和運(yùn)用。

１．４．１模式識(shí)別法（ｐａｔｔｅｒｎｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ）：醫(yī)師的記憶庫(kù)中有相關(guān)病癥的“信息包”，通過(guò)整合患者資料能即刻做出病癥識(shí)別。此法簡(jiǎn)捷、迅速，便于急癥的快診斷、快處置，但需經(jīng)過(guò)“復(fù)查”以避免“錨定”偏倚和“確定”偏倚。為了配合此法的實(shí)施，我們參照《急診醫(yī)學(xué)》［４］，編制了１０個(gè)癥狀單元的“信息模塊”：心臟驟停，急性胸痛，急性頭痛，急性腹痛，呼吸困難，消化道出血，頭昏與眩暈，急性意識(shí)障礙，抽搐，急性過(guò)敏反應(yīng)。每個(gè)“信息模塊”由若干體現(xiàn)疾病特征的“信息包”組成。例如急性心肌梗死（ＡＭＩ）的“信息包”被概括為“２／３?”，意指在缺血性胸痛、特征性的心電圖改變和心肌壞死標(biāo)記物升高３項(xiàng)中具備２項(xiàng)即可診斷為ＡＭＩ，但須注意下列特殊情況：疼痛部位不典型者；無(wú)痛性ＡＭＩ；以下列各組癥狀起病者：原因不明的胸悶、嘔吐、出汗，突發(fā)急性左心衰或嚴(yán)重心律失常，原有高血壓病者突然出現(xiàn)血壓顯著下降或休克，突然出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙等。