作者：白栓成 王君艷 劉志慧 單位：內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院麻醉科

術中安置永久起搏器１例，因使用電刀，對起搏器造成干擾并致心律失常，但未發(fā)生心臟停搏，停用電刀后，起搏器恢復工作，心律亦恢復正常。安置臨時起搏器５例術中均關閉起搏器。其中２例患者因手術操作引起心率減慢（ＨＲ＜６０次／ｍｉｎ），靜脈給予阿托品０．３ｍｇ或異丙腎上腺素２～１０μｇ后均能使心率恢復。所有患者術中血壓下降（ＳＢＰ＜９０ｍｍＨｇ），靜脈給予聚明膠或羥乙基淀粉補充容量或麻黃堿６ｍｇ，多巴胺１ｍｇ糾正，其余術中均平穩(wěn)。術后均及時清醒拔管術后恢復良好，臨時起搏器病例均于術后２４ｈ內(nèi)拔除起搏器。

１外界因素對起搏器的干擾和影響有非電源及電源因素。非電源因素如血液酸堿度、血內(nèi)氧分壓及電解質(zhì)變化等導致起搏閾值改變。電源因素有間接因素如雷達、遙測裝置、高頻裝置等電磁波干擾。電凝器可干擾起搏器的正常工作：

①如電凝的部位接近起搏器，后者的內(nèi)部線路可能被破壞。②當電凝電流沿著心臟起搏電極傳入時可誘發(fā)室顫。③接觸起搏電極前端的心肌可被灼傷，繼而可致起搏無效。④電凝引起骨骼肌收縮所產(chǎn)生的肌電活動可抑制起搏器起搏，出現(xiàn)心臟停搏。⑤電凝的脈沖輻射頻率可改變起搏器的功能［１－３］。

２對帶有永久起搏器的患者術中應注意避免高頻電刀的電磁波干擾雖然大多數(shù)起搏器在持續(xù)電磁干擾時能自動轉(zhuǎn)換成固定起搏頻率起搏，但間斷或變化的電磁干擾仍可暫時抑制起搏器功能，導致心動過緩或心博停止［４］。手術使用電刀危險較大，而遠離心臟部位使用電刀的危險相對較小。

以下措施有助于減少電磁干擾對起搏器的影響［１，２］：

①手術盡量開腹，不選擇腹腔鏡，避免使用電刀。如必須使用，全程嚴密監(jiān)測心電圖，尤其在用電烙時更應提高警惕，及時發(fā)現(xiàn)起搏器功能異常。②減少用電烙機會，用電烙時關閉或移開起搏器，盡量縮短電烙時間。③雙極電凝的電流供于雙極之間，應盡量選用，單功率較低，僅適用于小出血點電凝。④若單極電凝必須使用，接地線應遠離起搏器（＞１６ｃｍ）使電流影響減到最小。⑤起搏器不能連在電烙頂端與接地線之間，若起搏器發(fā)生明顯異常時，應盡量縮短電凝使用時間或干脆不用。如不能做到則可考慮改用非同步起搏模式（如ＶＯＯ或ＶＶＩ）（本患者為ＶＶＩ故術中應用電刀未發(fā)生起搏器異常），也可置一塊磁鐵于起搏器上使其失去感知功能，按固定頻率起搏。⑥屏蔽起搏發(fā)生器，避免直接離子束輻射。⑦萬一發(fā)生室顫，電擊除顫。

３麻醉用藥對起搏器的影響對于帶有起搏器的患者，全麻中給予去極化肌松劑后發(fā)生自發(fā)性收縮，而起搏器可能會將這種收縮誤認為患者自身心臟搏動。根據(jù)起搏器類型的不同，這種情況可能會導致起搏心率下降，心輸出量下降，甚至心跳停止。

在給予琥珀膽堿５～１０ｍｇ前，給予少量非去極化肌松劑能使這一反應消失。此外，也可以將起搏器調(diào)為非同步模式，無論自身心臟活動如何，均以一定頻率起搏心室。應用誘導劑量的依托咪酯后出現(xiàn)非典型的肌陣攣。甲乙炔巴比妥鈉和硫苯妥鈉也會導致輕微的肌陣攣。這樣會使起搏器感知發(fā)生錯誤，導致心博停止。但這種情況的發(fā)生率較低［５］。

４細胞外液鉀濃度急劇變化對起搏器的影響正常的細胞內(nèi)同細胞外鉀濃度比為３０／１，此時靜息膜電位（ＲＭＰ）為－９０ｍＶ。細胞外液鉀濃度快速升高時，如靜脈輸鉀或酸中毒，會使ＲＭＰ負值減小，動作電位域值下降，心肌對去極化更敏感，發(fā)生室性心動過速或室顫的可能性增加。細胞外液鉀濃度快速下降，如過度通氣（呼吸性堿中毒）時，ＲＭＰ負值加大，使心肌興奮性下降，增加起搏域值，導致起搏缺失。故對于帶有起搏器的患者應注意其細胞外液鉀濃度的急劇變化［５］。