作者：李青 樊俊 許會(huì)舒 吳曉敏 史琳娜 單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

1開(kāi)展病例教學(xué)法的益處

1．1利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)開(kāi)展病例教學(xué)，通過(guò)對(duì)病例的分析，啟發(fā)學(xué)生思維，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和分析能力。例如糖尿病的飲食治療在臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)中既是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，在具體講授這類疾病的飲食治療原則時(shí)，通過(guò)分析糖尿病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)及主要治療措施，將疾病的典型癥狀與營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)合起來(lái)，有助于增強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)基本理論的理解和記憶。讓學(xué)生根據(jù)糖尿病患者病例情況，對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)素的計(jì)算和食譜制定，用以指導(dǎo)臨床飲食治療，增強(qiáng)了學(xué)員對(duì)糖尿病飲食治療的理解和掌握。通過(guò)病例討論，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題，將抽象理論知識(shí)與臨床問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際臨床能力，改變高分低能的現(xiàn)象。因此有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

1．2加強(qiáng)教師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)不僅要求教師具有包括營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)在內(nèi)的扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的理論知識(shí)，還應(yīng)具有豐富的臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的授課內(nèi)容不僅要重點(diǎn)突出臨床營(yíng)養(yǎng)的特色，而且應(yīng)充分反映臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的新進(jìn)展、新理念，通過(guò)教學(xué)強(qiáng)化學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)、臨床營(yíng)養(yǎng)、臨床醫(yī)學(xué)三者之間的融會(huì)貫通，提高學(xué)生綜合醫(yī)療技術(shù)水平和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。教師通過(guò)病例教學(xué)法也加強(qiáng)了對(duì)自身綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。病例教學(xué)法要求教師在教學(xué)過(guò)程中深入探討案例教學(xué)理論和方法，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、互相交流，使教學(xué)水平得到共同提高。實(shí)踐證明，采用病例教學(xué)法，可以調(diào)動(dòng)教師教學(xué)改革的積極性，更好地發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，不斷提高教師的教學(xué)水平。

2病例教學(xué)法的設(shè)置

2．1疾病的篩選疾病的選擇主要側(cè)重于在臨床實(shí)踐中，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療改善疾病狀況或延緩病情進(jìn)展的代表性疾病。所謂代表性疾病，一方面是指常見(jiàn)病、多發(fā)病，如糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、腎臟疾病等，另一方面是指危重疾病，如重癥顱腦損傷、肝性腦病、呼吸衰竭等。

2．2病例的選擇在臨床營(yíng)養(yǎng)病例教學(xué)法中，病例的選擇對(duì)教學(xué)效果有很大的影響。一方面是對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的病例選擇，另一方面尤其要重視對(duì)危重癥病例的選擇。病例要選擇典型、有代表性的，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)具有針對(duì)性、啟發(fā)性。病例的內(nèi)容通常應(yīng)當(dāng)有一個(gè)教學(xué)重點(diǎn)，包含足夠的知識(shí)信息，讓學(xué)生體會(huì)到根據(jù)疾病的特點(diǎn)，與營(yíng)養(yǎng)治療原則相結(jié)合，從而制定營(yíng)養(yǎng)治療方案。

2．3問(wèn)題的設(shè)置借鑒問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(prob-lem-basedlearning，PBL)的教學(xué)法。PBL教學(xué)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向進(jìn)行的互動(dòng)式學(xué)習(xí)。目前國(guó)內(nèi)大多醫(yī)學(xué)院校采用了PBL教學(xué)方法，將其作為醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)的重要手段［6，7］。問(wèn)題設(shè)置的原則:①提出的問(wèn)題要將疾病特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)治療原則相結(jié)合，具有較強(qiáng)的針對(duì)性和啟發(fā)性。教師提出的問(wèn)題旨在培養(yǎng)學(xué)生的臨床思路和有效解決臨床問(wèn)題的能力。提出的問(wèn)題要切中要害、針對(duì)性強(qiáng)，這樣才能啟發(fā)學(xué)生思考有關(guān)的基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，指導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)際相聯(lián)系，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)思考，提高學(xué)生面對(duì)不同患者能迅速、準(zhǔn)確地對(duì)病情作出診治及鑒別診斷的能力。②提出的問(wèn)題要與臨床實(shí)際相聯(lián)系。例如，帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)糖尿病患者查房前，教師可以提問(wèn)學(xué)生:你考慮哪些方面會(huì)是影響該疾病的營(yíng)養(yǎng)治療方案因素?這時(shí)就引出了臨床思路:影響該疾病營(yíng)養(yǎng)治療及食譜制定的因素包括患者的體型、年齡、活動(dòng)量、飲食習(xí)慣、疾病特點(diǎn)等。③提出的問(wèn)題要與教學(xué)重點(diǎn)緊密聯(lián)系，問(wèn)題的內(nèi)容包括疾病的臨床表現(xiàn)、營(yíng)養(yǎng)原則、營(yíng)養(yǎng)治療、飲食注意事項(xiàng)等，旨在加強(qiáng)學(xué)生對(duì)基本知識(shí)、基本理論的掌握，同時(shí)注重培養(yǎng)臨床綜合分析能力。

2．4課前的預(yù)習(xí)在病例法教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生是主體，教師起引導(dǎo)作用。教師引導(dǎo)學(xué)生在課前預(yù)習(xí)教材、查閱相關(guān)文獻(xiàn)及利用網(wǎng)絡(luò)資源來(lái)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣并鍛煉其邏輯推理和總結(jié)能力。例如糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療，教師安排學(xué)生先預(yù)習(xí)糖尿病的典型癥狀、三大營(yíng)養(yǎng)素及能量在健康人群中所需要的標(biāo)準(zhǔn)、哪些食物碳水化合物及脂肪含量較高等。讓學(xué)生有充足的準(zhǔn)備時(shí)間，在每一個(gè)病例學(xué)習(xí)中得到鍛煉，并且調(diào)動(dòng)起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力，讓學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。

2．5病例討論及作業(yè)的完成在病例討論環(huán)節(jié)中，教師可以采取先提供患者的病史、體征和基本的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，然后讓學(xué)生對(duì)該患者的營(yíng)養(yǎng)治療提出自己的建議或治療方案;也可以直接帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行膳食調(diào)查、人體測(cè)量、病史詢問(wèn)，然后組織病例討論，聽(tīng)取學(xué)生的見(jiàn)解。在操作過(guò)程中，教師要強(qiáng)化學(xué)生對(duì)該疾病及臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的理論知識(shí)掌握，又要將理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生根據(jù)不同疾病進(jìn)行重點(diǎn)性膳食調(diào)查、準(zhǔn)確的人體測(cè)量及合理的制定營(yíng)養(yǎng)治療方案的能力。病例討論結(jié)束之后，要求學(xué)生完成一份營(yíng)養(yǎng)治療方案，內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)治療的原則、三大營(yíng)養(yǎng)素及能量的需求、飲食注意事項(xiàng)。通過(guò)學(xué)生完成病例作業(yè)，不僅可以幫助學(xué)生鞏固專業(yè)知識(shí)、增強(qiáng)解決臨床問(wèn)題能力，而且可以作為教學(xué)反饋，幫助教師了解教學(xué)效果。

3病例教學(xué)法在臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果

3．1培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考和解決臨床問(wèn)題的能力臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)治療學(xué)的范疇，從治療的角度研究飲食和臨床疾病的關(guān)系。通過(guò)日常治療飲食來(lái)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)體質(zhì)，提供機(jī)體對(duì)疾病和外界有害因素的抵抗力，降低發(fā)病率和死亡率，提高治愈率，延長(zhǎng)患者壽命。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)階段，甚至正式從事臨床工作后，不善于把理論應(yīng)用于臨床實(shí)際工作之中，不能對(duì)病人制定較為完善的營(yíng)養(yǎng)治療方案。將病例教學(xué)法引入臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)中，就具體的病例對(duì)學(xué)生提出營(yíng)養(yǎng)治療、飲食方案等問(wèn)題，學(xué)生以準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)師的角色參與實(shí)際的病例討論，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。將臨床常見(jiàn)疾病的治療飲食如糖尿病飲食、腎臟疾病飲食、肝臟疾病飲食等與此類疾病的臨床特點(diǎn)緊密結(jié)合，不但讓學(xué)生加深了內(nèi)外科疾病的回憶，還通過(guò)病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，縮短了理論與實(shí)踐之間的距離，開(kāi)啟了學(xué)生利用臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)解決實(shí)際病例的思維。

3．2提高了教師的教學(xué)水平相對(duì)于傳統(tǒng)的理論講授教學(xué)方法而言，病例教學(xué)法對(duì)教師綜合素質(zhì)提出了更高的要求。采用病例教學(xué)法，要求教師精選適合教學(xué)的典型病例，通過(guò)組織學(xué)生運(yùn)用臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行分析，激活學(xué)生的思維，提高其分析問(wèn)題的能力。而在學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行分析及給予營(yíng)養(yǎng)治療方案后，教師應(yīng)對(duì)學(xué)生的分析及營(yíng)養(yǎng)治療方案作出點(diǎn)評(píng)，指出學(xué)生在分析及治療病情方面的錯(cuò)誤和不足之處，闡述正確方法。這一切既需要教師具有淵博的理論知識(shí)，又要求教師具備豐富的教學(xué)技能與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠?qū)⒗碚撆c實(shí)踐融會(huì)貫通。實(shí)踐證明，采用病例教學(xué)法，可以調(diào)動(dòng)教師教學(xué)改革的積極性，不斷提高教師的教學(xué)水平。