本文作者：王濤 于保榮 楊帆 單位：山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室

商業(yè)保險公司在參與新農(nóng)合業(yè)務中進一步密切了與政府的關(guān)系，降低了未來與政府進一步合作的門檻，為企業(yè)在當?shù)亻L期發(fā)展打下了良好的政治基礎(chǔ)。有形影響新農(nóng)合業(yè)務對商業(yè)保險公司的有形影響主要體現(xiàn)在:一是，保險公司通過參與新農(nóng)合從政府得到的其它保險業(yè)務;二是，保險公司根據(jù)新農(nóng)合數(shù)據(jù)開發(fā)新產(chǎn)品。本文以新農(nóng)合業(yè)務對商業(yè)保險公司其他業(yè)務的帶動最明顯的溧陽和江陰兩地為例具體介紹。溧陽由于溧陽人壽保險公司在承辦新農(nóng)合工作中的良好表現(xiàn)，2005年9月，當?shù)卣薪o溧陽人壽保險公司承辦全市被征地農(nóng)民的養(yǎng)老保險，代表政府發(fā)放保養(yǎng)金;2007年9月當?shù)卣疀Q定將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險委托其承辦，人保公司經(jīng)理說:“政府在準備經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民保險時，政府沒有太多考慮就直接交給我們?nèi)吮９緛碜隽?rdquo;;衛(wèi)生系統(tǒng)的意外傷害保險也由該公司做。

江陰江陰太平洋保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務對公司的有形影響主要反映在:公司開發(fā)出了新農(nóng)合衍生業(yè)務—新農(nóng)合商業(yè)補充保險。該半商業(yè)化、半社會化的保險產(chǎn)品具體情況如下:(1)參保。所有的人不需要體檢都可以參保、所有低保戶都直接參保，是保監(jiān)會特批的險種;保險的推銷和籌資利用了新農(nóng)合平臺，公司會提一些費用給新農(nóng)合的專管員。2010年，政府的文件鼓勵新農(nóng)合參合者自愿參加補充保險和商業(yè)保險。公司領(lǐng)導解釋道:“文件中沒有指定公司，公司設計與新農(nóng)合個人繳費部分一起繳納:一是方便居民參保，二是節(jié)省推銷成本，這樣做的前提是有管理的服務平臺”。2010年，全市只有8個人沒參保，2011年參加新農(nóng)合群眾全部參加了該補充保險。(2)繳費。每年新農(nóng)合繳費時向參合人群發(fā)放宣傳單，自愿參加，愿意參加者與新農(nóng)合保費一起征繳。2010年保費為30元，2011～2012年調(diào)整為50元。因為保費與新農(nóng)合保費捆綁在一起征繳，各地根據(jù)經(jīng)濟情況的不同，村集體全額代繳、村集體部分代繳和居民完全自己繳納的情況各占三分之一。補充保險資金直接進入公司賬目。(3)補償。主要補償報兩部分:①個人支付達到1萬元的患者，就按固定比例報銷，不受報銷目錄的限制，如此以來大額的患者報銷比例提高了10個百分點;②解決了看名醫(yī)難的問題，從保費中拿出一部分資金，與上海、蘇州等地的54個專家簽約，實行遠程會診、面對面會診及有視頻的遠程會診三種形式。(公司領(lǐng)導:“專家在出差或會議途中都可以隨時會診。”)每次現(xiàn)場會診給專家基本費用3000元，多看一個患者，會多給一定數(shù)額的錢，但每次不能少于6個患者;每次全程錄像，一則防止可能的醫(yī)療糾紛，二則用于帶教年輕醫(yī)生。2010年遠程會診1000人，2011年1200人。(4)收支情況。公司領(lǐng)導說，補充保險的收支情況向政府簡要匯報，屬于微利行為收支情況;政府對其有約定:基金賠付額度不能低于籌資額的70%，2011年賠付了基金的75%，另外10－20%用于遠程會診投入和支付醫(yī)生，5%為風險金，3%為公司發(fā)生的費用(總公司設定的最低限度必要利潤和費用為10%，其中包括分保，即再保險)。公司領(lǐng)導說:“一般的商業(yè)保險銷售費用占20－30%，風險金為30－40%。我們的風險金、銷售費用比例和總公司設定的最低限度利潤和費用都是很低的”。(5)效果。公司領(lǐng)導說，通過建立遠程會診中心，高效利用上海、南京等地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，讓江陰百姓不離開本地就能免費享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，2011年完成會診人次1000人，2012年預計完成會診人次1200人。2012年7月1日，補充保險將開通未成年人重大疾病全程醫(yī)療顧問服務。

商業(yè)保險公司經(jīng)營新農(nóng)合業(yè)務的可持續(xù)性主要受運行機制和公司參與新農(nóng)合業(yè)務程度的影響。各地商業(yè)保險公司在與政府過去多年的合作中，都投入了一定數(shù)量的人力和物力，保險公司和政府都不會輕易的打破或放棄當前的合作方式;但這些又受公司參與新農(nóng)合業(yè)務程度的影響，因為不同的參與程度合作的成本不同。參與新農(nóng)合業(yè)務程度不同，公司的積極性不同，決定了政企合作的可持續(xù)性。如武進區(qū)只參與了新農(nóng)合學生部分，因為參與程度不深對其他業(yè)務影響不明顯，且政府沒有任何補貼，公司每年都是虧本在做，公司沒有積極性，且這種程度的合作“分手”成本也不高。保險公司領(lǐng)導說:“本質(zhì)上來說我們子公司不想做，但是總公司要求做，不做要處罰領(lǐng)導班子，不得不做”;當?shù)匦罗r(nóng)合政府管理人員也說:“如果政府說這塊業(yè)務不讓他們做了，他們保險公司肯定跑得快”。溧陽和江陰的商業(yè)保險公司則不同，因為參與新農(nóng)合業(yè)務程度較深，公司希望能繼續(xù)和政府保持并加強這種合作關(guān)系，城陽保險公司也表示希望擴大與政府合作范圍，將業(yè)務推進到城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險中。

同時政府“回頭難”也影響商業(yè)保險公司經(jīng)營新農(nóng)合業(yè)務的長期可持續(xù)性，政府一旦讓商業(yè)保險公司來做新農(nóng)合，就很難再回頭收回來自己來做，尤其對那些所有新農(nóng)合業(yè)務全部交給商業(yè)保險公司經(jīng)辦的地區(qū)，“回頭”的成本對政府來說太高。即使在合作過程中由于運行機制，基金虧損等原因政府不得不終止合作，政府也會傾向于尋找下一家保險公司繼續(xù)這種合作方式。如廣東省湛江市，2001～2004年委托中國人壽保險公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務，據(jù)說由于公司經(jīng)營不善醫(yī)保基金出現(xiàn)虧損，應該支付醫(yī)院的資金沒有支付，最后公司提出終止合作;2005年7月，由太平洋保險公司做，合同五年，實行了兩年，醫(yī)保局提出提前終止，有管理和理賠不到位的因素，但公司沒有虧;2007年7月開始，通過招標給人保健康公司做。從這個過程中我們看出，雖然由保險公司來管理新農(nóng)合業(yè)務在湛江出現(xiàn)了諸多問題，最后政府依然選擇和另一家商業(yè)保險公司合作，并沒有終止商業(yè)保險公司來經(jīng)營新農(nóng)合業(yè)務這種模式。政府可能受思維慣性的影響，同時考慮到成本因素，始終沒有回歸到政府來管理新農(nóng)合業(yè)務。

江陰的新農(nóng)合商業(yè)補充保險在一定程度上增加了當?shù)鼐用竦尼t(yī)療服務的保障力度，對構(gòu)建多層次醫(yī)保體系有促進作用。保險公司不僅在籌資時借用了新農(nóng)合籌資渠道，因為當?shù)氐男罗r(nóng)合信息平臺是由保險公司開發(fā)和維護管理的(產(chǎn)權(quán)歸屬不清楚)，保險公司的補充保險的補償完全利用了新農(nóng)合管理平臺和經(jīng)辦系統(tǒng)。這種商業(yè)健康保險產(chǎn)品與政府社會醫(yī)療保險產(chǎn)品捆綁在一起、相互依存互為消長的現(xiàn)象，長遠來看，是增加還是降低了公眾福利，尚有待于在具體環(huán)境中具體情況具體分析。商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合后對公司業(yè)務的影響為正向的、積極的，但是影響力的大小因商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務的程度不同而不同，如上文所舉例地區(qū)溧陽和江陰，這兩個地區(qū)商業(yè)保險公司完全參與新農(nóng)合業(yè)務，因而對公司其他業(yè)務的帶動作用明顯;泰興和武進商業(yè)保險公司只是部分參與新農(nóng)合業(yè)務，參與的程度很淺，因此其公司主要負責人感覺影響不大，泰興人壽公司人員說:“但現(xiàn)在，可能是由于市場競爭的原因，參與新農(nóng)合業(yè)務對公司品牌影響已不大”，武進人壽公司智慧。醫(yī)院重新改建了住院病房，新修分院，設置母嬰喂奶房、病人等候區(qū)、病人服務中心、“四自助”服務機，一個個建設躍然成形。在醫(yī)院的花園里，電梯間、走廊上、病房內(nèi)都裝飾有兒童喜愛的動畫美圖和溫馨問候語等。在環(huán)境建設中將醫(yī)院文化注入其中，讓患兒及其家人在就診過程中能體會到醫(yī)院的文化氛圍。經(jīng)常性開展“標識建設”和“美麗的病房”的活動，讓患兒有回家的感覺，這增加了患兒對醫(yī)護人員的信任和親近，有效地減少了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。