本文作者：汪軼 唐? 何艷 朱亞琴 單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 上海市口腔醫(yī)學重點實驗室

帶教老師使用SEGUE量表對口腔實習醫(yī)師在第1階段和第2階段的表現(xiàn)，針對準備工作、信息收集、信息給予、理解患者和結(jié)束問診等5個方面進行評分，最后得到醫(yī)患溝通技能總成績。應用SPSS13.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。采用t檢驗對SEGUE量表得分進行組間比較；醫(yī)學生醫(yī)患溝通行為自評結(jié)果采用Fisher精確檢驗或χ2檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性。通過醫(yī)患溝通教育，醫(yī)學生的溝通技能成績總分由原先的16.066±3.308提高至21.867±2.456，經(jīng)統(tǒng)計學分析，有顯著差異(P<0.05)。醫(yī)學生在準備工作、信息收集、信息給予、理解患者和結(jié)束問診中的得分，在醫(yī)患溝通教育前后，也均有顯著差異(P<0.05)。

醫(yī)學生醫(yī)患溝通行為自評表。經(jīng)過醫(yī)患溝通教育，除“獲取患者就診的原因和目的”與“向患者解釋治療計劃”2個項目無顯著差異外(P>0.05)，其他幾項經(jīng)統(tǒng)計學分析均有顯著差異(P<0.05)。經(jīng)過醫(yī)患溝通教育，75.41%的學生認為能與患者建立信任關(guān)系，83.61%的學生能提前告訴患者診療過程中可能出現(xiàn)的問題，并提供可選的應對方案，80.32%的學生在診治過程中認同患者所付出的努力。

口腔實習醫(yī)師必須具備系統(tǒng)的口腔醫(yī)學基礎知識和專業(yè)理論,并掌握臨床操作技能,才能具備診療口腔疾病的能力；同時，在實習過程中，要注意與患者溝通的技巧,從而使患者及其家屬達到更好的合作。因此，對于進入臨床實習的口腔科實習醫(yī)師，培養(yǎng)其醫(yī)患溝通能力是非常重要的[3]。美國、英國大多數(shù)醫(yī)學院校從醫(yī)學生入學就開設《與患者溝通》、《患者》、《醫(yī)患溝通的藝術(shù)》等系列必修與選修相結(jié)合的課程[4]。近年來，我國不少醫(yī)學院校逐漸開始重視對醫(yī)學生的臨床溝通技能培養(yǎng)[5]。2003年，教育部“新世紀高等教育教學改革工程”重點項目中制定的《臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學基本要求》中提到：臨床醫(yī)學學生畢業(yè)實習結(jié)束時，能達到具有有效與患者溝通的能力，準確獲取病史所有方面信息的能力(包括社會經(jīng)濟狀況)[6]。2003年9月，南京醫(yī)科大學組織全國5家著名醫(yī)藥院校專家編寫的全國第一部醫(yī)患溝通方面的統(tǒng)編教材《醫(yī)患溝通學》,并開設了36學時的醫(yī)患溝通課程[7]。2008年，中國高等教育學會醫(yī)學教育專業(yè)委員會制定的《本科醫(yī)學教育標準—臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》正式提出了醫(yī)學生“應具有有效交流的能力”，進一步明確了培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的重要性[8]。

本研究注重理論與實踐相結(jié)合，一方面，通過對口腔實習醫(yī)師進行醫(yī)患溝通教育，提高了醫(yī)學生對醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系重要性的認識；另一方面，通過醫(yī)學生之間互相角色扮演，在帶教老師指導下，有的放矢地針對如何接診患者、如何做好準備工作、如何進行信息收集、如何給予患者診療信息、治療過程中如何理解患者和如何結(jié)束問診等5個方面，進行醫(yī)患溝通技巧訓練，使醫(yī)學生掌握如何與患者交流。同時，在口腔臨床實習中，醫(yī)學生在帶教老師指導下，將醫(yī)患溝通理論知識與醫(yī)患溝通技巧相結(jié)合，以服務于患者。本研究采用的SEGUE量表包括5個維度、25個子項目，SEGUE是5個維度的首字母,即準備(setthestage)、采集信息(elicitinformation)、提供信息(giveinformation)、理解患者(understandthepatient’sperspective)、結(jié)束問診(endtheencounter)；25個子項目的排列順序與臨床實踐過程基本一致,評分標準簡單、便于實施,是近年來北美地區(qū)進行溝通技能培訓和評價的最常用的指標體系。本研究顯示，經(jīng)過醫(yī)患溝通教育，醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能總成績由16.066±3.308提高至21.867±2.456（P<0.05）。在SEGUE量表評價的5個方面，準備工作、信息收集、信息給予、理解患者和結(jié)束問診，醫(yī)學生的得分均顯著提高。衛(wèi)生部為規(guī)范醫(yī)學教育臨床實踐活動的管理,保護患者、教師和學生的合法權(quán)益,保證醫(yī)學教育教學質(zhì)量,制定并于2009年1月1日開始實施《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》[9]。

實施此規(guī)定后,口腔實習醫(yī)師必須首先聲明自己的實習醫(yī)師身份,并在老師的協(xié)助下取得患者的同意,才能對患者進行診斷和治療。由于口腔醫(yī)師面對的是意識清醒并具有行為能力的患者,因此，規(guī)定的實施，在一定程度上對口腔實習醫(yī)師的臨床診治和醫(yī)患溝通帶來了影響[10]。有調(diào)查顯示，47.83%的患者在實習醫(yī)師診治時存在各種擔心，僅有28.26%的患者沒有顧慮[11]。也有調(diào)查顯示，交流需求與交流障礙的矛盾，使得醫(yī)學生與患者交流時難以取得成功[12]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)患溝通教育前，只有37.71%的學生認為能與患者建立良好的信任關(guān)系。我國以往的高等醫(yī)學教育只注重醫(yī)學生職業(yè)技能的培養(yǎng),而忽視了服務理念與醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[13]。大多數(shù)醫(yī)學生對醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系的重要性認識不足,缺乏對“健康”定義的新認識,低估了社會、心理、環(huán)境等因素在疾病治療中的作用,只重視患者的病情,而忽視了患者心理與情感的需求[14]。這種只關(guān)心病不關(guān)心人的現(xiàn)象在醫(yī)學生臨床實踐中普遍存在。在與患者接觸時,有的醫(yī)學生忽視了與患者的診前溝通,詢問病史時語言生硬、缺乏親和力,加之剛進入臨床，操作技能不熟練,而使患者產(chǎn)生恐懼或抗拒感。有的醫(yī)學生與患者討論不恰當?shù)脑掝},導致溝通過程不愉快,無法得到預期的溝通效果,從而影響醫(yī)療工作的正常進行。

本研究中，經(jīng)過醫(yī)患溝通教育，75.41%的醫(yī)學生能與患者建立信任關(guān)系。本研究顯示，在醫(yī)患溝通教育前，13.11%～29.5%的醫(yī)學生認為自己在“與患者建立信任關(guān)系”、“評估患者對診療計劃的依從性”、“鼓勵患者制定治療計劃”和“認同患者所付出的努力”、“詢問患者是否有其他問題探討”等方面有機會去做卻“沒有做”，這反映了醫(yī)學生雖然有溝通的意識，但是缺乏在溝通中的主動性。也有6.57%~19.67%的醫(yī)學生表示，在上述方面沒有機會去做。這些溝通行為缺失的原因主要是由于實習醫(yī)師剛剛接觸臨床、實踐經(jīng)驗不足，常常承受著來自患者不信任的壓力，故與工作多年的醫(yī)師相比，在與患者溝通中，往往會有些行為受限的表現(xiàn)[15]。

醫(yī)學生感覺自己缺乏“評估患者對診療計劃的依從性”、“提前告訴患者診療過程中可能出現(xiàn)的問題，并提供可選的應對方案”和“認同患者所付出的努力”等進行溝通的機會，這是因為在患者的治療過程中仍處于一個輔助的角色，還未具備獨立給患者提供治療建議并予以實施的能力和權(quán)利，也不可能“給患者提供可選的應對方案”或“向患者解釋治療的可能風險”等。當然反映自己“沒有機會”的醫(yī)學生只占小部分，仍有超過80%的醫(yī)學生認為他們有機會去實踐，說明雖然有客觀因素的限制，醫(yī)學生仍然可以做這方面的溝通嘗試，只是相對于做得最好的醫(yī)患溝通行為，醫(yī)學生在與患者就治療計劃進行溝通的能力還是需要進一步鍛煉和提高。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過醫(yī)患溝通教育，醫(yī)學生能認識到自身的不足，通過臨床實習鍛煉和實踐，75.14%～90.16%的醫(yī)學生認為自己在各方面“做得較好”或“做得很好”。總之，醫(yī)患溝通是口腔醫(yī)學生必備的一項基本技能,醫(yī)患溝通教育是現(xiàn)代及未來醫(yī)學教育的重要組成部分。重視醫(yī)患溝通能力培養(yǎng),對口腔醫(yī)學生的臨床實習尤為必要,對提高臨床實習質(zhì)量具有重要作用。