本文作者：王洪奇 單位：山西醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院

個(gè)體權(quán)利與群體權(quán)利的張力

人具有作為人的權(quán)利和尊嚴(yán)。人的權(quán)利和尊嚴(yán)不可侵犯。臨床醫(yī)學(xué)以個(gè)體的人(患者)為研究和治療對(duì)象，因此臨床醫(yī)學(xué)主要涉及患者本人———作為個(gè)體的人的權(quán)利。強(qiáng)調(diào)尊重(包括:患者的自主性、知情同意、為患者保密、隱私權(quán)保護(hù)等方面的內(nèi)容);有利不傷害(包括:“不傷害”這一最低要求和“有利”這一較高要求兩個(gè)方面);公正(包括醫(yī)療資源分配公正、回報(bào)公正、程序公正等內(nèi)容，不僅要求具有形式公正還要求具有實(shí)質(zhì)公正)。公共衛(wèi)生事業(yè)則以群體(包括健康人群、亞健康人群、患病的群體以及他們的混合體)和社會(huì)為其研究和關(guān)注的對(duì)象，關(guān)注群體、社區(qū)和整個(gè)社會(huì)的健康。強(qiáng)調(diào)群體和社會(huì)權(quán)利。從保健、預(yù)防和治療疾病的視角看，兩者具有一致性。但是從權(quán)利關(guān)系看，兩者之間又具有顯著的差異:臨床醫(yī)學(xué)側(cè)重于患者個(gè)體權(quán)利和尊嚴(yán)，對(duì)象一般是患者。公共衛(wèi)生關(guān)注群體的健康權(quán)利，對(duì)象一般是健康人群。在一些情況下，個(gè)體的權(quán)利與群體的權(quán)利之間會(huì)存在矛盾并發(fā)生沖突。例如在“非典”期間，為了群體的利益，我們不得不將疑似患者隔離起來，對(duì)其個(gè)體權(quán)利作適當(dāng)?shù)南拗啤＿@顯然是對(duì)患者權(quán)利的侵犯，侵犯的目的是防止病毒在健康人群中的擴(kuò)散，引起更大的問題。那么，為什么同樣是傳染性疾病的HIV/AIDS不能采用這種方法，為什么不將病毒感染者或艾滋病患者隔離起來呢?也就是說，在什么情況下，這樣的行為可以得到人道主義辯護(hù)呢?一般情況下，個(gè)體的人權(quán)與群體權(quán)利之間會(huì)存在一定的張力。這種張力的平衡需要依靠法律和道德的力量加以規(guī)范和制約。個(gè)體的人權(quán)的實(shí)現(xiàn)不能以妨礙(或者損害)他人正當(dāng)權(quán)利和群體正當(dāng)權(quán)利的實(shí)現(xiàn)為代價(jià)。正是基于這一原則，艾滋病病毒感染者或艾滋病患者必須將個(gè)人的健康情況告知性伴侶，也正是基于同樣的原則，我們要求艾滋病病毒感染者或艾滋病患者不能故意傳播艾滋病病毒———在明知自己是艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者的情況下，還要主動(dòng)去同他人發(fā)生性行為或者故意與其他靜脈吸毒者共用一個(gè)注射針具。同時(shí)，要求艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者在就診時(shí)有義務(wù)說明自己的健康情況。

程序公正與實(shí)質(zhì)公正的矛盾，局部利益與整體利益的沖突

羅爾斯認(rèn)為“公平即正義”。但具體怎樣實(shí)施，卻有不同的看法。目前，研究的有關(guān)公平和正義的問題涉及衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)以及醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配等宏觀問題，也涉及臨床中的具體的微觀問題。“新農(nóng)合”、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”、在職人員的醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他一些商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，從根本上來看，所要解決的就是這個(gè)問題。近兩年來熱議的“神木醫(yī)改”模式所解決的也是這個(gè)問題。在微觀領(lǐng)域，醫(yī)院在對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查和實(shí)施治療前，一般要告知患者，甚至要求患者簽字，以做到知情同意。如果患者因種種原因不具有或者喪失了理性抉擇的能力，需要實(shí)施代理知情同意。這是一種形式化的要求或者說是程序公正的重要保障形式。但是在臨床上也確實(shí)存在這樣的情況，因?yàn)榛颊呋蛘呋颊叩募覍?或其監(jiān)護(hù)人)由于文化、經(jīng)濟(jì)、心理等各種原因，拒絕在治療方案知情同意書上簽字，從而錯(cuò)失治療良機(jī)，導(dǎo)致患者死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。這種情況的出現(xiàn)會(huì)使醫(yī)生非常難過。但是作為醫(yī)生，他會(huì)做出怎樣的選擇呢?是要追求一種形式上的公正與正義?還是應(yīng)該從患者最根本的利益出發(fā)，不過分看重所謂知情同意書的簽字程序，大膽決斷實(shí)施預(yù)定的治療方案?但是，如果是患者本人作出拒絕采用醫(yī)生提出的治療方案這樣的決定呢?例如，由于宗教的原因而拒絕輸血、由于基于對(duì)于腹中胎兒的愛而拒絕對(duì)患有嚴(yán)重遺傳疾病或者生理缺陷的胎兒實(shí)施流產(chǎn)術(shù)等，都屬于這一類情況。醫(yī)生能否根據(jù)他自己的意愿或者根據(jù)國(guó)家的利益、民族的利益、社會(huì)的利益，或者所謂孕婦本人的根本利益或其家庭的利益而強(qiáng)行實(shí)施流產(chǎn)術(shù)/引產(chǎn)術(shù)呢?能否在不告知患者本人的情況下，在手術(shù)過程中為了挽救患者的生命偷偷地為患者輸血呢?在這里，我們遇到了程序公正和實(shí)質(zhì)公正之間的矛盾，以及局部利益和整體利益(或根本利益)之間的沖突。這種利益沖突還可能存在于制藥公司、研究機(jī)構(gòu)、作為研究人員的醫(yī)生以及作為受試者的患者之間，也可能存在于患者與保險(xiǎn)公司、雇用單位之間，甚至存在于患者本人與其家屬之間。目前醫(yī)患關(guān)系緊張，在很大程度上就是由于利益沖突引起來的。甚至出現(xiàn)了患者家屬由于花費(fèi)不起昂貴的醫(yī)療費(fèi)用而代替患者選擇放棄治療的情況，這種悲劇的發(fā)生就是患者本人與其家屬之間利益沖突的例證。利益沖突可能引發(fā)非常嚴(yán)重的不良后果，甚至可以直接導(dǎo)致患者死亡。例如上述患者家屬由于經(jīng)濟(jì)利益沖突而代替患者作出放棄治療的決定，引發(fā)的后果是可想而知的。前些年發(fā)生于基因治療領(lǐng)域中的“Gelsinger事件”［2］也是人們討論的利益沖突的熱點(diǎn)話題之一。

民族性與普世性價(jià)值觀爭(zhēng)論

美國(guó)萊斯大學(xué)生命倫理學(xué)家恩格爾哈特2007年11月在南京國(guó)際生命倫理學(xué)論壇暨老年生命倫理與科學(xué)會(huì)議上曾發(fā)表了題為《對(duì)全球性道德的探求:生命倫理學(xué)，文化戰(zhàn)爭(zhēng)和道德多樣性》的講話，［3］就道德多元主義和后現(xiàn)代道德危機(jī)問題提出以下看法:人類對(duì)于道德及道德多樣性問題，進(jìn)行了大約2500年的哲學(xué)沉思，幾乎沒有獲得支持建立普遍道德規(guī)范的可能認(rèn)識(shí)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)，至少對(duì)適應(yīng)于普遍境況的我們是有理由這么說的。作為一個(gè)概念問題，如果沒有假定的觀點(diǎn)作為論據(jù)，沒有循環(huán)論證，或者沒有進(jìn)行一個(gè)無窮的后退，關(guān)于道德標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容的爭(zhēng)論看起來不會(huì)經(jīng)過合理、理性的討論而達(dá)到一致。這種狀態(tài)使得全球道德計(jì)劃成為一個(gè)問題。事實(shí)上，與這些思考產(chǎn)生沖突的正是關(guān)于正當(dāng)與非正當(dāng)行為、好與壞的行為、作為一種普遍固定規(guī)范的道德計(jì)劃本身。因此，他認(rèn)為關(guān)于普遍正當(dāng)行為的現(xiàn)代性信仰本身已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的問題。在醫(yī)療實(shí)踐領(lǐng)域，不同文化語境背景下的流產(chǎn)、安樂死、醫(yī)療保健的公有和私有資源再分配等都成為爭(zhēng)論的話題。另一方面，我們也看到了，自20世紀(jì)中期生命倫理學(xué)誕生以來，生命倫理學(xué)以它特有的廣泛的普適性和超越意識(shí)形態(tài)的特征，跨越國(guó)界，超脫宗教和政治對(duì)立，在人類精神家園墾拓了共同的語境，將其發(fā)展成根植于日常生活的哲學(xué)事業(yè)。［4］普遍性與民族性的關(guān)系成為生命倫理學(xué)乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)人文科學(xué)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。一種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文性所具有的民族性和地域性特征，指出了只有民族性才能夠國(guó)際性;另一種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文的普遍性和國(guó)際性，認(rèn)為醫(yī)學(xué)的人文性本來就不屬于某個(gè)民族特有，它本身就具有多元化基礎(chǔ)上的普遍性。恩格爾哈特看到了“全球生命倫理學(xué)共識(shí)的瓦解”，同時(shí)，他強(qiáng)調(diào)生命倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)從不正當(dāng)?shù)娘L(fēng)俗和限制中解放出來，因?yàn)檫@些傳統(tǒng)或限制是和普遍道德原則相違背的。也就是說，生命倫理學(xué)應(yīng)該支持啟蒙運(yùn)動(dòng)和法國(guó)大革命渴望實(shí)現(xiàn)的那種普遍道德社會(huì)的愿望。同時(shí)他認(rèn)為，生命倫理學(xué)不僅僅是國(guó)際的，而且是追求對(duì)于善、正當(dāng)和公正的內(nèi)容豐富的觀念。正是由于生命倫理學(xué)的這一特征，使它自誕生以來很快就為各種文化和宗教傳統(tǒng)以及不同政治體制和意識(shí)形態(tài)的國(guó)家民族和個(gè)人所接受。