本文作者：翟素娟 單位：徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院

由于絕大多數(shù)醫(yī)院的成本核算僅僅停留在醫(yī)院內(nèi)部科室績效分配上，或以醫(yī)院增收節(jié)支為目標(biāo)，所以，大多數(shù)醫(yī)院成本核算工作只對(duì)科室收支、工作量進(jìn)行了核算，而未以醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種、診次、床日為核算對(duì)象進(jìn)行系統(tǒng)核算，加上成本核算資料的不完善、不規(guī)范，也就不能為物價(jià)部門制定相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)［7］。隨著物價(jià)的不斷上漲，人力成本的增加，以及對(duì)無形資產(chǎn)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益的忽略，有限的衛(wèi)生資源在區(qū)域內(nèi)沒有得到合理地利用等因素，使物價(jià)部門依據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)而制定的部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格、單病種限價(jià)等與醫(yī)療服務(wù)價(jià)值嚴(yán)重背離。

醫(yī)院的成本核算項(xiàng)目多、過程繁雜，僅靠手工是不可能完成的，有效的成本管理必須通過完善、高效的信息系統(tǒng)支撐才能準(zhǔn)確快速地完成，但目前市場(chǎng)上能真正滿足新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》核算要求的軟件甚少，再加上醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立不配套，信息資料傳遞方式落后，有些數(shù)據(jù)處理仍停留在手工操作上，所以大多數(shù)醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)，對(duì)所需數(shù)據(jù)也只能從財(cái)務(wù)報(bào)表、會(huì)計(jì)憑證、賬簿中間接獲取，直接影響了醫(yī)院成本管理水平和管理質(zhì)量的提高。

新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》指出：“根據(jù)核算對(duì)象的不同，成本核算可分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。成本核算一般應(yīng)以科室、診次和床日為核算對(duì)象，三級(jí)醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等為核算對(duì)象進(jìn)行成本核算”。在新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度實(shí)施過程中，醫(yī)院管理者必須充分認(rèn)識(shí)到做好成本核算工作的緊迫性、重要性、系統(tǒng)性和長期性。為此，筆者對(duì)公立醫(yī)院如何做好成本核算和管理工作，提出以下幾點(diǎn)建議。

1扎實(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作

(1)建立健全醫(yī)院成本核算組織架構(gòu)。醫(yī)院成本核算涉及到醫(yī)院各個(gè)科室及每個(gè)職工的切身利益。為保證成本核算工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院應(yīng)成立以院長為組長、總會(huì)計(jì)師或主管經(jīng)濟(jì)工作的副院長為副組長的成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員包括財(cái)務(wù)、信息、人事、后勤、設(shè)備物資、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人。醫(yī)院成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門設(shè)成本管理工作辦公室，其辦公室作為成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的日常辦事機(jī)構(gòu)。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身規(guī)模和業(yè)務(wù)量的大小，在本部門設(shè)立成本核算工作崗位，其工作崗位的專職成本會(huì)計(jì)不得少于2名。醫(yī)院各科室需確定兼職成本核算員；其他職能部門還需確定成本核算專管員，從而形成從上而下的、全員參與的成本核算工作組織與管理架構(gòu)。

(2)加強(qiáng)對(duì)各類人員的成本核算培訓(xùn)工作。醫(yī)院應(yīng)對(duì)管理人員進(jìn)行成本核算知識(shí)的培訓(xùn)；對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、成本核算基礎(chǔ)知識(shí)和技能的培訓(xùn)；對(duì)兼職核算員進(jìn)行成本核算的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)；對(duì)全院職工進(jìn)行成本核算理念、成本核算管理方法的培訓(xùn)；對(duì)軟件操作人員進(jìn)行成本核算專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。

(3)合理劃分成本核算單元。為了滿足科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本、床日和診次成本核算的需要，醫(yī)院應(yīng)將成本核算單元細(xì)分到最末級(jí)。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有在崗員工，并充分考慮一人多崗的情況，按新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的要求、成本核算方式和規(guī)定，設(shè)置工作人員，為人力成本的合理分?jǐn)偺峁┛煽恳罁?jù)。對(duì)在同一期間內(nèi)服務(wù)于多個(gè)核算單元的、多重角色管理崗位的專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際出勤情況將其人員經(jīng)費(fèi)分?jǐn)偟较鄳?yīng)的核算單元。

(4)認(rèn)真核查資產(chǎn)，梳理收費(fèi)項(xiàng)目。醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行認(rèn)真梳理，按照國家物價(jià)部門規(guī)定的物價(jià)代碼、收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范處理，以確保項(xiàng)目成本核算對(duì)象的準(zhǔn)確。同時(shí)，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的傳遞和信息資源的共享，應(yīng)對(duì)所有成本核算要素進(jìn)行統(tǒng)一編碼。資產(chǎn)的清查是成本核算工作的重要基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)在全面清查資產(chǎn)的基礎(chǔ)上，借助固定資產(chǎn)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，確定所有資產(chǎn)在每個(gè)核算單元的占有量，為固定資產(chǎn)折舊的精確分?jǐn)偅峁┱鎸?shí)的、可靠的數(shù)據(jù)資料。

(5)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)。醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)、會(huì)計(jì)核算軟件、成本核算軟件等系統(tǒng)的無縫連接，醫(yī)院的成本核算工作，就離不開信息系統(tǒng)的支持。為此，醫(yī)院應(yīng)在啟用滿足新制度要求的成本核算軟件的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)成本核算、績效薪酬管理、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析、成本預(yù)算與管理信息化，所有與成本有關(guān)的數(shù)據(jù)，只要在HIS系統(tǒng)、物料(含固定資產(chǎn)管理）系統(tǒng)、人事考勤系統(tǒng)和會(huì)計(jì)核算等系統(tǒng)中錄入一次，就能為后續(xù)系統(tǒng)所調(diào)用，實(shí)現(xiàn)真正意義上的、各系統(tǒng)的無縫連接。

2完善成本管理機(jī)制，優(yōu)化成本控制

(1)建立科學(xué)的成本控制系統(tǒng)。醫(yī)院對(duì)成本管理應(yīng)充分利用專業(yè)成本核算平臺(tái)，全面核算醫(yī)院、科室、項(xiàng)目、病種成本，編制成本報(bào)表。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)結(jié)合成本核算的結(jié)果，開展較全面的成本分析，即通過事前建立預(yù)算管理制度，制定成本核算計(jì)劃或目標(biāo)；事中對(duì)成本變動(dòng)情況進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，適時(shí)做出成本差異的調(diào)整和控制；事后在成本管理時(shí)，將有關(guān)指標(biāo)與績效掛鉤，實(shí)現(xiàn)對(duì)成本的事前、事中、事后的連續(xù)跟蹤與全程控制，達(dá)到成本最優(yōu)化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益最大化的目標(biāo)。

(2)嚴(yán)格控制可變成本，實(shí)行物資招標(biāo)采購。醫(yī)院應(yīng)對(duì)衛(wèi)生材料、辦公用品、水、電、氣等科室可控成本實(shí)行定額管理，對(duì)超定額部分應(yīng)分析原因或直接與績效掛鉤。醫(yī)院的藥品、材料等物資的采購價(jià)格直接關(guān)系到醫(yī)療成本的高低。因此，醫(yī)院對(duì)制定物資采購計(jì)劃、購貨、保管等不相容的崗位進(jìn)行分離，并對(duì)采購物資實(shí)行公開招標(biāo)采購，以達(dá)到控制醫(yī)療成本的目的。同時(shí)，為了減少不必要的資金占用以及降低物資儲(chǔ)備成本，醫(yī)院對(duì)物資可采取零庫存管理模式。

(3)制定預(yù)算控制標(biāo)準(zhǔn)，建立有效的激勵(lì)獎(jiǎng)罰機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)制定科學(xué)、合理地費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格費(fèi)用審批權(quán)限，做到每筆支出有章可循，也便于對(duì)費(fèi)用支出的情況進(jìn)行審核和控制。醫(yī)院應(yīng)建立有效地全成本控制激勵(lì)獎(jiǎng)罰機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)每位職工的主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)控制為主動(dòng)節(jié)約。

(4)實(shí)行全成本核算，完善成本核算機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)明確區(qū)分醫(yī)院內(nèi)部不同的責(zé)任主體，并根據(jù)不同類別、不同性質(zhì)的成本進(jìn)行分類，以確定核算單位，其核算單位包括行政職能部門、醫(yī)技科室、直接醫(yī)療類門診科室。醫(yī)院通過成本管理建立最基礎(chǔ)的單元，從源頭控制費(fèi)用，使全員成本意識(shí)普遍得到加強(qiáng)。醫(yī)院樹立全員成本核算的理念，使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)低耗、優(yōu)質(zhì)、高效的管理成為可能。另外，醫(yī)院完成成本考核工作需要職能部門的共同協(xié)作配合，以進(jìn)一步完善規(guī)章制度和成本分?jǐn)偟姆椒ǎ焕贸杀緢?bào)表分析，評(píng)價(jià)醫(yī)院的經(jīng)營狀況及科室運(yùn)營情況，有效的控制成本，以實(shí)現(xiàn)增收節(jié)支。醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)核算、成本核算、科室（績效）考核、信息系統(tǒng)等技術(shù)平臺(tái)的數(shù)據(jù)共享，醫(yī)院就必須組織財(cái)務(wù)科、信息科聯(lián)合“南京凱唱軟件有限公司”，以實(shí)現(xiàn)各子系統(tǒng)間的連接，從而細(xì)化和明確成本核算單元以及完成費(fèi)用分?jǐn)偣ぷ鳌?/div>