本文作者：張容瑜 尹愛田 安健 單位：山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點實驗室 杜蘭大學(xué)公共衛(wèi)生與熱帶病學(xué)院全球衛(wèi)生發(fā)展與系統(tǒng)管理系

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的產(chǎn)生和發(fā)展

2009年4月6日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，《意見》緊緊圍繞“一個大廈、四梁八柱”，提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)———建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生制度。隨之公布的《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，明確2009～2011年期間，各級政府需要投入8500億元。到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解“看病難、看病貴”問題。2005年－2011年，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度從探索討論、奠定基礎(chǔ)到確立實施，始終圍繞著“基本”、“均等”和“公平”，那么，四項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展是否有效地保證了患者合理就醫(yī)?如何根據(jù)患者就醫(yī)需求和就醫(yī)行為調(diào)整各項制度的發(fā)展路徑?這是本文通過綜述2009－2011年的實證研究要回答的問題。

衛(wèi)生政策角度的就醫(yī)行為

麥克拉夫林德互動理論模式指出，政策的執(zhí)行過程是執(zhí)行組織和受影響者之間就目標(biāo)手段作出的相互調(diào)適的互動過程，政策執(zhí)行的有效與否取決于兩者的相互調(diào)適的程度。研究政策執(zhí)行的有效關(guān)鍵在于研究政策對受影響者的影響有多大，以及受影響者對政策的認(rèn)知、評價［2］。衛(wèi)生政策對患者的影響直接表現(xiàn)為患者的就醫(yī)行為，以及患者對衛(wèi)生政策的認(rèn)知和評價。就醫(yī)行為是醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)生、發(fā)展和變化的根本動因，全面掌握就醫(yī)行為的現(xiàn)狀及其特點，才能針對性地改革和完善衛(wèi)生制度［3］。具體分析框架有Andersen(1968)醫(yī)療服務(wù)利用的行為模型、麥肯尼克的就醫(yī)行為通用理論、理性選擇理論等。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度對城鄉(xiāng)居民就醫(yī)行為的影響

本研究采用“制度”、“醫(yī)療保障”、“藥物”、“醫(yī)療服務(wù)”、“公共衛(wèi)生”和“就醫(yī)行為”等關(guān)鍵詞組合，檢索維普、CNKI、和萬方數(shù)據(jù)庫，共搜到2005－2011年期間相關(guān)文獻(xiàn)69篇，09、10年共36篇。其中，56篇涉及基本醫(yī)療保障制度影響，30篇涉及新農(nóng)合合作醫(yī)療制度影響，10篇涉及基本藥物制度影響，34篇涉及基本醫(yī)療服務(wù)體系影響，16篇涉及基本公共衛(wèi)生體系影響，5篇涉及政策組合影響。從論文數(shù)量我們可以看出，基本醫(yī)療保障制度和基本醫(yī)療服務(wù)體系與就醫(yī)行為的關(guān)系較密切。國內(nèi)外研究都表明，醫(yī)療保險政策是作用于居民就醫(yī)行為的重要決定因素。劉國恩指出，當(dāng)個人資源約束條件改善后，人們的行為可能隨之改變，包括居民的就醫(yī)行為和醫(yī)生的行醫(yī)行為［4］。換言之，居民就醫(yī)選擇對醫(yī)療保險政策敏感。居民是否就診主要受家庭收入、健康狀況、醫(yī)療服務(wù)價格水平和是否有醫(yī)療保險的影響［5］;參加醫(yī)療保險的居民兩周就診率和住院率均明顯高于未參加醫(yī)療保險的居民［6－8］。就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇主要受醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)形式［8］、醫(yī)療費用報銷比例、就醫(yī)方便程度(距離)的影響。單蕾在深圳的研究表明，51．46%首診機(jī)構(gòu)選擇社區(qū)健康服務(wù)中心，因為價格便宜及就診方便，參保人就醫(yī)意愿明顯增加。選擇綜合醫(yī)院則主要考慮醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)較高，大型醫(yī)療檢查設(shè)備有利診斷［9］。PhilipH．Brown和CarolineTheoharides(2008)采用巢式Logit模式分析了25個縣的家庭調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)尋求治療的條件、醫(yī)療費用的報銷計劃和平均日消費嚴(yán)重影響著人們對醫(yī)院的選擇［10］。

目前，基本醫(yī)保制度存在報銷范圍小、補(bǔ)償比例低、配套不到位等問題。郭文芹發(fā)現(xiàn)，參加新農(nóng)合的受訪者中，84．9%的患者表示慢性病的就醫(yī)無法報銷，導(dǎo)致患者選擇就近藥店買藥治療［11］。而熊巨洋的研究表明，慢病的綜合管理，醫(yī)保政策向小病、慢性病和常見病傾斜，可以將社區(qū)居民引導(dǎo)到社區(qū)醫(yī)院，提高社區(qū)門診量［12］。陳玲(2008)新農(nóng)合背景下農(nóng)村老年人的就醫(yī)行為研究指出，新農(nóng)合對農(nóng)村老年人影響較大的是大病住院時的就醫(yī)行為，而對就醫(yī)中其他醫(yī)療需求影響較小，尤其是預(yù)防、慢性病患者、康復(fù)照顧［13］。龐國華發(fā)現(xiàn)，構(gòu)成不合理就診意向的因素主要是醫(yī)療保險制度調(diào)控效果不佳:新農(nóng)合對參合患者的補(bǔ)償比例與患者的期望值相差較遠(yuǎn)，以及農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差。另外，新農(nóng)合實施后，由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生設(shè)施落后、技術(shù)水平偏低，導(dǎo)致農(nóng)民看病和住院趨向高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是住院治療［14］。周毅的研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)形式對患者住院或應(yīng)住院未住院不具有影響，因為人們普遍認(rèn)為醫(yī)生要求住院的疾病通常是比較嚴(yán)重的［8］。在發(fā)達(dá)地區(qū)廣東，農(nóng)民認(rèn)為各級醫(yī)院的報銷比例對其選擇醫(yī)院沒有太大影響，醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量是農(nóng)民考慮的首要因素，其次是醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)［15］。重慶的研究也有類似結(jié)果，70．62%的居民不去醫(yī)院看病的原因是“怕醫(yī)療費貴”或明確表示“沒錢看病”，而城鎮(zhèn)醫(yī)療保險對是否去醫(yī)院看病影響不大，具有顯著影響的是經(jīng)濟(jì)收入、疾病嚴(yán)重程度［16］。

基本藥物制度影響居民就醫(yī)行為的兩個重要因素是藥物價格和方便程度。李新泰的研究表明，山東省實施基本藥物制度后，藥品加成比例下降，參合農(nóng)民報銷比例提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診就醫(yī)次數(shù)明顯增加，合理用藥情況有待進(jìn)一步觀察［17～18］。黃歡的研究發(fā)現(xiàn)，大部分社區(qū)居民在患小病、常見病和慢性病時，選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站就診，其實行的藥品“零差率”政策，能夠切實緩解居民“看病貴”問題［19］。賴春娣的研究表明，執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》后，基本藥物價格下降30%，常見病多發(fā)病按照臨床路徑治療，農(nóng)民基本沒有“醫(yī)生亂開藥”和“醫(yī)藥費昂貴”的擔(dān)憂［20］。但是，目前的研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民的自我醫(yī)療比例都較高:濟(jì)南市長清區(qū)56．1%的居民首選“自我醫(yī)療”，主要是因為自感病輕［21］;北京市社區(qū)35歲以上慢性病人群40．67%選擇自己買藥［22］;重慶市沙坪壩區(qū)城鄉(xiāng)居民88．14%到藥房買藥吃，其中49．15%怕醫(yī)藥費貴［16］。周毅的個案研究發(fā)現(xiàn)，居民在選擇藥店和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，主要是因為:第一，該藥店是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的定點藥店，居民在消費時可以刷卡或報銷;第二，自覺病情較輕，可以自我醫(yī)療;第三，藥店的可及性較強(qiáng)［8］。魏來的研究表明，部分居民采取自我醫(yī)療的原因是醫(yī)院藥價較高，醫(yī)院藥品報銷20～40%后價格還比藥店高;基本藥品目錄一般是普通藥、便宜藥、范圍狹窄，像新康泰克、斯達(dá)舒等稍貴藥沒有列入［7］。楊哲則指出，自我醫(yī)療比例的提高是社會進(jìn)步與發(fā)展的必然，加強(qiáng)藥品經(jīng)銷尤其是零售的管理是大勢所趨［23］。