鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革舉措及成效

在政策支持下，全國各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陸續(xù)進行了改革。2010年4月以來，沈陽市于洪區(qū)大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院進行了綜合醫(yī)改。改革主要集中在財政投入、藥品、公共衛(wèi)生服務(wù)等領(lǐng)域。大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院屬于區(qū)屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，占地1632平方米，地處城鄉(xiāng)結(jié)合部，服務(wù)轄區(qū)內(nèi)戶籍人口數(shù)13711人，服務(wù)半徑3公里，綜合醫(yī)改后，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院重新回歸了公益性質(zhì)，減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，為農(nóng)民提供了更為完善的公共衛(wèi)生服務(wù)。

（一）加大了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政投入

大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院原屬于差額撥款型事業(yè)單位，新醫(yī)改前，政府每年撥款金額在40萬元左右，主要用于退休人員全額經(jīng)費補助、在職人員差額經(jīng)費補助。而藥品收入，心電圖、化驗等技術(shù)性收入作為自身盈利收入。新醫(yī)改后，在“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”的指導(dǎo)思想下，按照《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求，政府加大了對農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)的投入力度。從2010年開始，于洪區(qū)政府對大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院的財政撥款增加到90萬元左右，2011年財政撥款達(dá)118萬元，用于醫(yī)護人員的全額工資發(fā)放、藥品零差率銷售后的藥品補償、預(yù)防免疫等公共衛(wèi)生服務(wù)等方面。作為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院，每年獲得來自政府的穩(wěn)定的新農(nóng)合基金支付，使其更好的為參合農(nóng)民開展醫(yī)療服務(wù)。綜上，新醫(yī)改后，財政全額投入，改變了過去衛(wèi)生院自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的狀態(tài)，衛(wèi)生院工作人員獲得了穩(wěn)定的工資待遇，衛(wèi)生院開展醫(yī)療服務(wù)也有了長期的經(jīng)費保障，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)療衛(wèi)生重新作為公共產(chǎn)品向農(nóng)村居民提供，為農(nóng)民送來了福音。

（二）完善藥品采購制度

醫(yī)藥負(fù)擔(dān)過重、農(nóng)民難以承受，一直以來都是廣大農(nóng)民“小病扛、大病拖”的主要原因。新醫(yī)改方案出臺后，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實施國家基本藥物制度。其使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機構(gòu)公開招標(biāo)采購，并由招標(biāo)選擇的配送企業(yè)統(tǒng)一配送，省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況在國家指導(dǎo)價格規(guī)定的幅度內(nèi)確定本地區(qū)基本藥物統(tǒng)一采購價格，最終按照購進價格實行零差率銷售。按照《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《沈陽市于洪區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立國家基本藥物制度實施方案》的要求，2010年4月大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院實施了藥品改革。全部配備和使用國家基本藥物142種和省補充藥物74種，由遼寧省統(tǒng)一招標(biāo)采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送、全部實行零差價銷售，并納入新農(nóng)合報銷范圍。此項舉措改變了過去大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥品自主采購、加價銷售的狀況。藥品收入由過去占衛(wèi)生院總收入的60％到目前的零收入，由地方財政全額補助。藥品價格平均下降25％－50％，以頭孢曲松注射液為例，價格由每支10元下降到5．5元。結(jié)束了長久以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境，減輕了農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)。在對大興鄉(xiāng)當(dāng)?shù)鼐用褡龅?00份問卷調(diào)查中，有95份有效問卷表明，超過50％的鄉(xiāng)民認(rèn)為新醫(yī)改后藥品收費水平低。

（三）規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為

2009年，為配合新醫(yī)改，衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目》正式出臺，包括城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、預(yù)防接種、健康教育等9項內(nèi)容。其中，建立居民健康檔案管理是重要的創(chuàng)新項目。近年來，遼寧省落實了人均基本公共衛(wèi)生經(jīng)費25元的補助政策，同時開展了9類國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，農(nóng)村居民健康檔案規(guī)范化電子建檔工作也在開展中。在政策支持下，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院每年獲得公共衛(wèi)生補助經(jīng)費30多萬元，在原有的公共衛(wèi)生服務(wù)項目基礎(chǔ)上，重點開展農(nóng)村居民健康檔案規(guī)范化電子建檔工作。每年為所在轄區(qū)的農(nóng)民進行1次健康體檢，對高血壓患者、糖尿病患者、中老年人、婦女四類重點人群進行跟蹤尋訪，2011年建檔率由上一年的30％達(dá)到60％以上。目前，鄉(xiāng)村居民電子化健康檔案的建立還處于起步階段，隨著其深入開展，將會推進醫(yī)院的信息化建設(shè)，為患者跨地區(qū)、跨級別就醫(yī)帶來極大的便利。

（四）開展新農(nóng)合支付方式改革

為控制次均醫(yī)療費用的過快增長，2011年，《沈陽市鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》強調(diào)，“鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)實行支付方式改革，按照單病種、按人頭定額或按床日結(jié)算的辦法，其中鄉(xiāng)級單病種種類不少于40種。定點醫(yī)療機構(gòu)對農(nóng)民按比例墊付報銷。”大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院開展新農(nóng)合支付方式改革以來，單病種的治療費用、住院總費用等被要求限價，有效控制了衛(wèi)生院開大處方、亂收費的問題。衛(wèi)生院獲得政府的新農(nóng)合基金支付金額從2008年的72萬元下降到2011年的32萬元。同時，參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的報銷比例明顯高于市、區(qū)、縣級醫(yī)療機構(gòu)，最高報銷比例達(dá)80％。這樣的制度設(shè)計不僅給農(nóng)民帶來了實惠，有效減輕了農(nóng)民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展起到了很大的促進作用。綜上，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院從2010年綜合醫(yī)改至今，在政策支持下，總收入逐漸增加，醫(yī)療費用逐漸降低，公共衛(wèi)生服務(wù)進一步強化，醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜沃饾u提高。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問題

實踐證明，綜合醫(yī)改是值得肯定的，但是任何一項改革都不可能做到盡善盡美，新醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展依然面臨很多困難與挑戰(zhàn)。

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備落后、基本設(shè)備缺乏

醫(yī)療設(shè)備落后、基本設(shè)備缺乏是我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一直以來普遍存在的問題。趙琦、趙根明等人（2009）按區(qū)域劃分抽取全國54個鄉(xiāng)進行調(diào)查指出，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備簡陋陳舊，僅僅擁有開展常規(guī)檢驗的儀器，缺乏急診急救和簡單手術(shù)必備的裝備，一些設(shè)備平時利用率較低。”盡管近年來，各級政府開始重視衛(wèi)生院的設(shè)備建設(shè)，但是總體而言，設(shè)備設(shè)施建設(shè)的進展比較緩慢，設(shè)備簡單且更新慢。同時，上級也沒有根據(jù)實際情況對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所需的基本儀器設(shè)備進行投入。大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院也面臨上述問題，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院目前擁有500maX光機、彩色超聲診斷儀、生化分析儀、心電圖機各1臺，其中，X光機、心電圖機分別使用了8年和10年，這些設(shè)備長久未進行更新，并且缺少如CT、胃鏡等日常設(shè)備以及救護車等急救設(shè)備。在對當(dāng)?shù)剜l(xiāng)民進行訪談中，一位鄉(xiāng)民這樣反映：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備不行，檢查也不準(zhǔn)確，我們前往大醫(yī)院仍需要重復(fù)檢查，所以我們有了小病才到鄉(xiāng)衛(wèi)生院，大病就直接去市里了”。醫(yī)療設(shè)備較差的問題直接影響了衛(wèi)生院的醫(yī)療水平，一些患者只能無奈選擇上一級醫(yī)院就醫(yī)，“看病難”的問題仍未解決。