一、“醫患關系”的相關主體

醫療機構在政府、保險公司和媒體等的監管下要加強對內部的管理，雖然大多是公立醫院，但仍然像商業企業一樣要降低成本、提高效益。醫藥企業既要面對同行業的激烈競爭，又要?藥品招標采購的渾水，就鉚足勁從患者身上賺錢，藥價久不下降，而現如今的“二次議價”、“取消藥品加成”則又使得醫藥企業面臨窘境。保險公司要在盡量少的理賠金的同時，吸納更多的人投保，但在現今情況下，民眾自覺體檢以及誠實投保的狀況還未形成氣候，境況亦不樂觀。媒體則為了吸引民眾眼球，甚至會在尚未搞清楚事情真相前就制造轟動效應，更激起民眾內心的不滿情緒。至于醫鬧，則會為了賺錢而在原本用來治病救人的神圣場所實施暴力行為，導致醫生情緒緊張，害怕承擔責任，進一步導致醫患關系的緊張。這是主體之間的一種博弈，他們相互影響、相互關聯、相互依賴而又相互沖突。本文以患者、醫生、醫院、政府及醫藥企業作為主要矛盾，即文中所指直接相關主體，著重分析主要矛盾，簡要分析次要矛盾即間接相關主體，從而對癥下藥，找出最佳策略，達到一種各方友好競爭相互合作的模式，即博弈現象中最理想的一種狀態———納什均衡。在此，通過圖1來表現相關主體之間的利益關系，構成一個復雜的利益鏈條。將醫生、政府、醫療機構、醫藥企業作為直接相關主體，將媒體、保險公司、醫鬧作為間接相關主體，以政府干預這一宏觀層面的相關職能責任為切入點，引出其中涉及的各主體利益的關聯與沖突。最后，分清主次矛盾，提出相關建議。

二、政府———宏觀角度的利益相關分析

在醫療衛生體制改革的進程中，政府在醫療衛生事業中的主導地位是毋庸置疑的。無論是公共醫療衛生服務方面，還是醫療服務供給方面，藥品流通采購方面，政府都需要發揮其主導地位，進行適當的組織、干預加推動。而政府在發揮作用的同時，勢必會涉及其他相關主體的利益。

1.公共醫療衛生服務方面的政府職能

政府是否能發揮在提供公共醫療衛生服務方面的作用對于患者利益的維護有著至關重要的作用。“事前控制”在企業活動中廣為運用，其實，用在醫療上也頗為恰當。包括傳染病控制、健康教育、婦幼保健、環境衛生、職業衛生等在內的公共衛生事業發展對于患者來說都是健康的最基礎的保障，只有公共衛生服務作為“事前控制”的關卡能把好，患者才會加強日常保健、定期體檢的意識，從而擁有更為健康的體魄，減少不必要的就醫次數，醫患糾紛也會自然隨之減少。若政府能真正做好這部分的工作，患者通過教育，能增強定期體檢的意識，加強疾病預防，及早發現可能出現的健康隱患，進行醫治，不僅治療費用少，治療效果也會好。不僅有利于患者，對于醫療機構、醫生乃至保險公司來說，也能從中得益。就醫療機構及醫生而言，盡早醫治能提高治愈幾率，減輕醫生的治療負擔，也就降低久病成疾導致的救治無效的可能性。并且，患者通過接受健康教育等公共衛生服務，將獲得更多的保健知識，有助于減輕就醫過程中的信息不對稱情況，相應的，患者對醫生的不信任感、失望感也會隨之下降，醫患糾紛減少，醫患關系問題自然得以緩解。對于保險公司而言，參保人定期體檢、防患未然的舉措將有助減少保險賠償金，降低成本，從而更好地服務于政府的醫保政策，在保證患者醫保利益的同時也推動了政府對于公共衛生事業的發展。

2.醫療供給方面的政府職能

政府能否發揮在醫療服務供給方面的作用對于患者的就診過程有著最為切實、直接的作用。這里相當于企業管理中的“事中控制”。若政府能真正做好這部分的工作，對于醫療資源的過度集中、過度專業發展、過度高端化進行有效控制，對于醫療服務價格過高、質量不高的問題加以干預，將會給患者就醫帶來極大的福音。從患者利益的角度出發，所希望的是“看病不難、看病不貴”，醫療機構作為醫生與患者雙方溝通交流的一個橋梁，應幫助實現這一愿望。醫院雖然有著本身所謂非盈利的特殊性，市場化的趨勢必然會導致醫療服務體系的畸形，對醫療機構的管理理念、管理方法產生嚴重影響，從而導致醫療資源的幾個過度、醫療服務的不理想狀況。這勢必會引起患者以及醫生的不滿，醫患關系的核心兩要素的狀態定會直接作用于二者關系的發展。因而，政府要從宏觀調控的層面出發，去改善這一局面。

（1）醫療建設的過度化。政府應在醫療機構的幾個過度化上進行干預，改變醫療機構建設的“重專輕博”、地域集中問題，加強社區醫療服務功能，同時使患者區分專與博的區別，分級就診，從而有助于改善市區大醫院、縣城小醫院就診人數極度不均的狀況。為淺顯的病癥所勞累的三級醫院醫生可以獲得休息時間，社區醫院資源也能避免資源閑置，從而真正實現資源合理利用。患者則無須再抱怨大醫院等待時間長、費用高，省時省錢的實現就醫。但這里不得不補充的一點就是，政府一定要重視社區醫療衛生建設，只有真正讓社區醫療資源達到水準、設施配備安全，才能讓患者放心到社區或二級醫院就診，否則患者寧愿費時費錢，也會去大醫院，勢必又會滋生不滿情緒。

（2）醫療服務的價格與質量。政府應加大力度對醫療服務的價格、質量進行干預。為了控制醫療價格，政府勢必會控制醫院收費標準。在政府投入醫療機構的資金不足的情況下，醫療機構定要從患者方面獲利以維護自身利益，維持自身運營。“以藥養醫”已屢見不鮮，損害患者利益，維護醫院利益。在現今取消藥品加成的政策下，對于醫院來說，這僅僅是切斷了醫院的收入和藥品加成之間的利益關系，雖然一定程度上有助于維護患者利益，卻無法從根本上改變“以藥養醫”現象。“以藥養醫”尚未真正解決，“以械養醫”這樣的辦法已然出現，很可能導致患者利益損害的加劇，“看病貴”無法得以解決，患者如何滿意？而醫療服務的質量保證，則需要政府通過對醫療機構的監督，進一步強化對醫生的職業素質教育，使其樹立正確價值觀。醫院應確保醫生良好的語言溝通能力，將病情盡量以患者能接受的方式清楚告知，這樣不僅維護患者的知情權，也維護醫生的利益，避免因信息不對稱導致的醫患糾紛。醫院應避免醫生實際工作中存在的自衛性治療，這是指醫生對患者的處置不是出于病情的需要，而是為了維護自身利益采用一些可以使自己回避醫療風險的方法治療。這其實損害患者利益，加劇患者不信任，不利于醫患關系的改善。同時，醫院也應充分維護醫生的正當利益，當出現醫患糾紛時，應妥善解決，防止醫鬧這種角色的出現影響醫生的正常工作。這維護了醫生利益，因為醫生滿意度與患者滿意度直接相關，醫生對自身工作環境滿意與否會直接影響到醫療服務質量和服務態度，進而影響到醫患關系。因此，通過提升醫生的存在感、安全感來使其正常工作，也是避免醫生出現自衛性治療，傷害患者利益。

3.藥品流通采購方面的政府職能

我國醫藥流通業是一個受政府干預較多的行業，醫藥流通市場存在著一些市場失靈現象，需要依靠政府監管的力量才能加以解決。雖然政府陸續出臺了藥品分類管理、招標采購等改革政策，但決策的執行力度卻不夠，同時監管成本上升，不利于政府利益的維護。加之地方保護主義的存在，使得醫藥流通市場地域分割，不能在全國范圍內由市場機制有效配置資源。［6］強有力措施的缺乏影響了醫藥流通企業的藥品正常采集招標，醫藥企業一方面受政府影響，另一方面受醫生的影響，藥品要得到醫生的青睞還得采用非正常方法，采購部門放棄低價安全藥品，選擇了高價有害的藥品，從中獲利。醫藥行業為自身利益，購入低價但有害的藥品材料，賄賂官員，從而高價中標，擁有市場。但高價而有害的藥品損害患者利益，藥品從醫生處開方，引發患者對醫生職業道德的不滿，激化醫患矛盾。“藥價虛高”導致社會認為醫藥行業是暴利行業。但事實上，我國醫藥流通業的行業平均凈利潤從未超過1%，相比于美國1%-2%的平均商業純利潤率而言，是很少的。獲取暴利的只是一些進行商業賄賂的不法分子，卻最終將醫藥費負擔轉嫁給了社會普通公眾。這不但不利于政府法制形象的維護，使得醫藥行業備受誤解，同時損害患者利益，也就無法使醫患矛盾得以緩解。

三、間接相關主體分析

1.醫鬧

當發生醫療糾紛，醫患雙方難以協調解決時，糾紛極易演變為醫鬧。醫鬧在醫療機構焚燒紙錢，擺設靈堂，擺放花圈，違規停尸，聚眾滋事，非法攜帶易燃、易爆危險物品和管制器具進入醫療機構，侮辱、威脅、恐嚇、故意傷害醫務人員，或者非法限制醫務人員人身自由等擾亂醫療機構正常秩序的行為，都是極為不妥的。醫鬧既包括患者家屬，也不乏職業醫鬧的身影。由于回天無力，有些患者家屬難以接受，將此歸結于醫院、醫生的治療，導致醫鬧。有的除了悲痛的心情外，還想給醫院施壓，獲取自身利益。醫鬧的后果是醫院賠償。如此一來，賠償的損失加上醫鬧的危險行為除了給醫院帶來一定的負面影響外，受害者還有醫生及其他患者。醫生會因為醫鬧的出現而工作生活受擾，還會在心理上趨向于自衛性治療，而這最終的受害者還是患者自身。

2.媒體

媒體對醫患關系有著極大的輿論影響力，對醫患關系的緊張起著推波助瀾的作用。從本質上說，媒體對醫患關系的炒作起到的只是捅破了一層薄窗紙，讓屋里屋外的人見了面而已。媒體通過報道來反映事件，受眾則通過接收信息形成自我的觀念反饋，從而形成影響醫患關系發展的一個社會輿論氛圍，即使是作為特例的負面報道，也會在公眾的心理上激起不滿、緊張和危機感，對醫患關系的發展產生了較大的副作用。當前，由于公眾對醫學知識的相對缺乏，忽視了醫療中的風險性，片面擴大了醫院的盈利性特征，將醫生救死扶傷的特殊性拋在腦后。而媒體逐漸將醫患關系人為地劃分成對立的兩面，卻忽視了醫患的根本目的都是為了生命，本質是一樣的。媒體過分強調患方為弱勢群體地位，夸大個別醫務人員收受紅包和醫療回扣的現象，嚴重損害了大部分醫生的職業尊嚴，而某些記者對于患者的同情、對于醫生的不信任感被帶進了報道中，帶有個人色彩的報道有意無意地為醫患矛盾的加深添油加醋，卻忽視了現如今有些患者對于醫方的過激行為給醫生帶來的傷害，引起醫方不滿，同時因報道不當激起公眾對于醫方的不良情緒，也就激發了矛盾。

3.保險公司

典型的商業醫療保險市場有三方參與者：保險方（保險公司）、被保險方（投保人、被保險人）和醫方（醫院、醫生）。投保人通過向保險公司交納保費，從而獲得醫療保險的承諾；被保險人患病后，可以到醫院消費醫療服務，而后向保險公司申請賠付;保險公司則要按照保險合同約定支付賠償金,使被保險人獲得補償。經營醫療保險的公司面臨著困境：醫療服務的復雜性與不可替代性、我國醫療服務市場的壟斷性大大減弱了保險公司對于醫院行為的制約能力；且患者相對于醫生，缺乏醫學專業領域的知識，保險公司相對于被保險人，缺乏對其真實健康狀況的掌握度，保險公司相對于醫患二者，缺乏對于醫患合謀的道德風險發生的可能性的把握，這種信息的不對稱使保險公司利益無法保障。因此，在醫療高風險的情況下，本應作為患者受保基礎的醫療保險無法發揮自身的作用。保險公司對于醫療責任保險的市場供給及保險范圍十分有限，且理賠手續繁瑣，耗時較長，缺乏便捷程序，這就降低了醫院投保的積極性。此項保險無法從根本上減輕醫院的賠償壓力，特別是發生重大醫療事故時這個問題更為突出。加之，政府尚未明確出臺醫療責任保險的配套法律法規，目前僅在廣東、山東等部分地區出臺相關政策細則來試點實施。賠償責任難認定，致使醫院投保不積極，保險公司也不愿承保，雙方都為維護自身利益舉步維艱。保險公司缺乏懂保險、醫學和法律的專業復合型人才，難以深入醫療糾紛的理賠處理，對拒絕賠償的醫療事件難以給客戶和醫療機構充分的拒賠說明，降低了醫療機構對保險公司的信任，損害患者利益，使得患者在遭遇醫療意外時得不到恰當的賠償。三方參與者均無法滿意，醫患關系也就難以和諧發展。

四、改善醫患關系的建議

運用主次矛盾原理及方法論，提出改善醫患關系的建議，總的思路是將患者利益擺在首位，急患者之急，想患者所想。將醫生利益緊隨其后，兼顧其他主體利益。具體如下：

1.從宏觀調控層面上，政府采取相應措施，加大對公共衛生事業的投入以及盡快制定具體的法律規范是重中之重

當務之急是政府應加大對公共衛生事業的投入，也即做好“事前控制”的防范。建設更多的全民健身場所，加大對傳染病等的控制力度，深入社區普及保健知識，對于缺乏能力為員工提供定期體檢機會的中小企業，應適當減少企業所得稅進行扶持；對于退休人員給予一年一次的免費體檢服務，掀起全民自覺定期體檢的熱潮。這是真正有利于患者基本健康的舉措，相應就減少了久病成疾，回天無力，最終不相信醫生的事件的發生，從而緩解醫生的治療壓力，維護醫院及醫生的利益。從醫療保險公司的利益而言，這一舉措將會降低重病保險賠償的幾率，減少保險公司的損失，減輕他們對于賠償的恐懼心理。因此，保險公司應相應地豐富保險種類，擴大保險范圍，而非單一的附加險種，同時簡化賠償手續，使醫院不再因為繁瑣的手續而不積極投保。對于醫保，政府也應由試點醫療保險機制擴大到全國，讓醫保真正服務于人民。法律是社會穩定和諧的保證，政府在醫療方面應有具體的法律制度、條例出臺，包括醫藥流通采購、醫療保險購買與賠償、醫療糾紛處理、醫鬧懲治等。媒體對于醫療糾紛的報道也應有相關法律、規章的制約與規范，防止通過社會輿論激化醫患矛盾。當患者真正成為受害的弱勢群體時，法律的武器將會幫助他們進行懲治，維護患者的利益。從另一個角度而言，這也有助于醫藥流通更加合法、醫保購買更加規范、糾紛處理更加合理、醫鬧懲治更加有力，繼而使醫藥流通企業減輕銷售負擔，保險行業減少額外賠償，醫院放心經營，維護了相關主體的利益。政府還應加強對于醫療服務質量及價格的干預，努力提高服務質量，控制醫院過度市場化的趨勢，同時真正做到打破“以藥養醫”、“以械養醫”的局面，這樣患者才可能實現平等、平價、安心就醫。政府可先試點消除進入壁壘，鼓勵民營醫院等新興醫療機構的發展，降低全社會對公立醫院的依賴程度，打破其壟斷地位。同時，將合法擁有處方藥銷售權的零售藥店和民營醫療機構確定為公費醫療和醫保定點機構。這樣公立醫院將難以維持藥品銷售的高價，醫院藥價下降進而售藥收益下降，為保證醫療機構的足額補償和良性運轉，實現醫療服務合理定價，應將體現醫務人員醫療技術和服務價值的醫療服務價格調整到比較合理的水平，逐步降低藥品收入在醫院總收入中的比重。鼓勵醫藥企業進行創新提升，努力降低成本，給予醫藥企業一定的優惠政策如減稅、推動出口等。同時，出臺相關政策，嚴打假藥、黑心藥，嚴格控制藥價。醫生作為社會的一員，作為某一家庭的成員，同樣與患者一樣承擔著家庭的責任。因而，政府及醫療機構務必要保障醫生的正常收入。同時根據馬斯諾需要層次理論，在滿足基本生活需求后，其所應擁有的被尊重也極為重要。部分醫生收紅包不應影響整個醫生群體的形象，他們救死扶傷的崇高積極性不該被打擊。因而，政府應呼吁整個社會，正確塑造對醫生的認知，同時，嚴打道德敗壞的醫生，衛生局和藥監局應充分發揮監督職能。

2.從微觀層面上，結合其他相關主體利益提出建議

作為與患者最直接接觸的醫生，應積極打破信息不對稱的局面，在掌握良好的溝通技巧的前提下，以患者能夠接受的方式告知情況，共同商討，而不是患者被動接受醫生的治療方案。這樣能提升患者自身的存在感，獲得醫療服務與尊重，醫患關系自然得到緩解，相應地，醫生也會贏得患者的尊重。出于從源頭上解決問題的角度出發，高校應對醫學在校生開設相關溝通技巧的課程，為就業后的溝通打下基礎。而作為在職醫生，醫院則應加強培訓，以改變醫療服務觀念為先的片面認識，通過專家講課、科室間交流、模擬角色等方式使醫務人員加深對服務理念、服務流程的言行規范、醫患溝通的重要性的認知，同時提升情商。對各類人員可進行分層次培訓，對管理層進行現代管理理念和市場經濟知識等方面的培訓。使管理者先轉變觀念，樹立服務、質量、品牌、競爭、市場、經營和效率意識。進而在整個醫療服務市場樹立誠心真心為病人服務的思想。普及法律知識同步推進，醫院應組織醫護人員學習《執業醫師法》、《藥品管理法》等，開設預防職務犯罪的講座，從而加強法律意識、醫德醫風建設，促進和諧醫患關系的建立。作為醫患關系重要橋梁的新聞媒體，鼓勵媒體對醫院的監督，但禁止在事情尚未搞清之前的揣度性報道。媒體應學會換位思考，不僅站在患者角度，也要站在醫生角度看待問題，客觀公正地評價醫務界形象。對于醫務界確實存在的消極現象，客觀批評，避免夸大、丑化、情緒化、斷章取義，要提出建設性建議；同時，正面報道醫務人員救死扶傷的陽光形象，一定數量的正面報道對于提升醫務界形象至關重要，對緩解緊張的醫患關系具有不可替代的作用。

五、結語

醫患關系的改善并非一日之功。哲學觀促進方法論，分清主次矛盾才能更好地提出解決方案。因而，理應以醫患關系中最本質的———患者及醫生的利益作為重中之重來對待。只有盡可能地滿足他們的利益需求，才能真正改善醫患關系，從而去兼顧協調其他各方利益，實現納什均衡。無論方案如何制定，政府強有力的宏觀控制與干預應嚴格貫穿始終，這樣在改革進程中穩定社會秩序，促進協調發展。

本文作者：顧名思、吳遠征 單位：金陵科技學院商學院