一、用藥安全管理方面的問(wèn)題
1、審核醫(yī)囑
醫(yī)囑是否合理：HIS系統(tǒng)中，打開(kāi)病區(qū)醫(yī)囑，經(jīng)審方后打印傳送進(jìn)包藥機(jī)控制系統(tǒng)，在發(fā)送包藥指令前再由系統(tǒng)進(jìn)行審核把關(guān)，在待包列表備注欄顯示“重復(fù)醫(yī)囑、超量及超常規(guī)醫(yī)囑”的差錯(cuò)字樣提示，及時(shí)與病區(qū)溝通處理，確保醫(yī)囑的安全合理。
1.1重復(fù)醫(yī)囑
重復(fù)用藥定義：對(duì)于住院醫(yī)囑是指藥品編碼相同的藥物在相同的給藥時(shí)間重復(fù)開(kāi)取。目前住院醫(yī)囑中存在醫(yī)師處方重復(fù)開(kāi)同一個(gè)藥的現(xiàn)象(可能是醫(yī)師改變了用法用量后忘了停止前面的醫(yī)囑)，此情況違反了治療原則，一方面導(dǎo)致處方合格率降低，使用分包機(jī)后，無(wú)須打印紙質(zhì)醫(yī)囑單，缺少人工配藥審核環(huán)節(jié)，可能導(dǎo)致患者重復(fù)服藥。為解決此問(wèn)題，向分包機(jī)工程師提出需求，在待包列表備注欄顯示出重復(fù)醫(yī)囑的提示，打開(kāi)處方信息可查詢到某個(gè)患者的某種藥物重復(fù)，在HIS系統(tǒng)進(jìn)行差錯(cuò)處理的操作，另外要求分包時(shí)默認(rèn)只分包重復(fù)醫(yī)囑中后面一條醫(yī)囑，可避免患者重復(fù)用藥的風(fēng)險(xiǎn)。
1.2超量醫(yī)囑
超量醫(yī)囑，即超說(shuō)明書用量用藥。在分包機(jī)服務(wù)軟件中的上架藥品欄按說(shuō)明書的最大用量維護(hù)設(shè)置藥品的處方上限，超出處方上限時(shí)，在待包列表顯示超量醫(yī)囑的提示，前期工作非常多，但意義很大。比如有時(shí)醫(yī)師手誤，將碳酸氫鈉500mg，3次•d1，2粒•次1開(kāi)成2000粒•次1，如果沒(méi)有提示，沒(méi)有限制，直接傳送進(jìn)分包機(jī)進(jìn)行分包，可能會(huì)造成分包機(jī)暫時(shí)“癱瘓”。另外有些藥超說(shuō)明書用量用藥可以與病區(qū)醫(yī)師溝通，通過(guò)HIS系統(tǒng)進(jìn)行差錯(cuò)處理，以確保患者的用藥安全。2.1.3特殊藥品單包地高辛是臨床常用的強(qiáng)心藥，其有效治療的安全范圍狹窄，治療量與中毒量非常接近，服用期間須監(jiān)測(cè)血藥濃度及心率。而且片形為普通白色片，混在其他藥中，不好辨認(rèn)，因此將地高辛設(shè)置單獨(dú)分包，醫(yī)師另行交待用藥，避免患者誤服。
1.3核對(duì)醫(yī)囑
由于不打印紙質(zhì)醫(yī)囑，不能很直觀地審核出醫(yī)囑的適宜性，只能加強(qiáng)校對(duì)藥袋藥，包括人工添加備用藥槽的藥名、規(guī)格、劑量、藥物之間的配伍禁忌、藥物的用法用量等。但是對(duì)于餐前(如降糖藥)或特殊時(shí)間服用的藥物，如果錄入醫(yī)囑時(shí)用法不注明，分包時(shí)會(huì)在同一藥袋，需要跟病區(qū)溝通，使醫(yī)囑規(guī)范合理。
二、藥品管理
1.藥品拆剝
對(duì)于瓶裝藥品，拆外包裝前，2人校對(duì)后再倒入篩子內(nèi)，清除碎藥片和藥片粉末。鋁箔型藥品，拆除藥品外包裝，將剝藥機(jī)調(diào)節(jié)至合適位置，將鋁箔中藥片或膠囊壓出，壓過(guò)的鋁箔放入篩中，用手將殘留在鋁箔中的藥片或膠囊彈出，清除鋁箔及藥片碎末。剝藥機(jī)每拆一種藥須注意清場(chǎng)，確保沒(méi)有遺漏藥品，才可拆下一藥品。
2.加藥管理
藥品加藥設(shè)置預(yù)警庫(kù)存下限，將分包機(jī)上架藥品的每一種藥依據(jù)藥品性質(zhì)、藥盒容量、消耗量，分別將2臺(tái)分包機(jī)設(shè)置下限。將2臺(tái)機(jī)1個(gè)月的消耗量分別統(tǒng)計(jì)出來(lái)并計(jì)算平均數(shù)，用量多的比如說(shuō)速尿、碳酸氫鈉等就設(shè)1d用量為預(yù)警下限，藥盒大概容量減去1d用量就是所要加的藥量。用量少的藥性穩(wěn)定的就以半個(gè)月為預(yù)警；而藥性不穩(wěn)定的就每次加最小單位；容易受潮的藥品(如美卡素)，則臨拆添加到備用槽，保證藥品的質(zhì)量，確保用藥安全有效。一段時(shí)間之后，由于患者的改變、病情的改變或不同醫(yī)師用藥習(xí)慣的不同，部分藥品的預(yù)警下限需要調(diào)整。加藥時(shí)，先打印低儲(chǔ)藥品品種目錄，進(jìn)行統(tǒng)籌加藥，大致復(fù)核剩余藥品數(shù)量，并錄入所加藥品批號(hào)、效期和數(shù)量。藥品加入分包機(jī)藥盒，每次只拿一個(gè)藥盒出來(lái)，校對(duì)藥名、藥樣、落位號(hào)，確保無(wú)差錯(cuò)。
3.藥品效期管理
3.1分包機(jī)藥柜上的藥品
遠(yuǎn)期藥品(半年以上)錄入的有效期是加藥日期再加半年，如2012/9/5加藥，有效期就是2013/3/4，近期藥品錄入的有效期是該藥的有效期。依據(jù)三甲醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)藥品的要求，拆除包裝后的藥品應(yīng)在半年之內(nèi)用完。效期預(yù)警時(shí)間是2個(gè)月，系統(tǒng)提示2個(gè)月效期內(nèi)的藥品，因是2部相同的分包機(jī)，藥盒上的藥也是完全相同的，可以互相調(diào)整，調(diào)整之后將數(shù)量重新錄入，盡快將近效期藥品用完，確保所發(fā)藥品的質(zhì)量。
3.2DTA藥品(用于分包機(jī)藥柜中未存儲(chǔ)藥及非整片藥的擺藥)添加備用藥槽的藥品拆封后放置在棕色裝置瓶，貼上注明拆封日期及失效日期的標(biāo)簽，失效日期為藥品拆封后的半年，依據(jù)消耗量準(zhǔn)備DTA藥品。每月底安排專人檢查效期，在有效期3個(gè)月內(nèi)的瓶蓋上貼黃色標(biāo)識(shí)并登記，清點(diǎn)1個(gè)月效期內(nèi)的藥品數(shù)量，登記報(bào)廢。
三、完善規(guī)章制度
1.使用、維護(hù)保養(yǎng)，遵守SOP
為使分包機(jī)的使用壽命更長(zhǎng)，保證擺藥的準(zhǔn)確率和效率，制定與分包機(jī)相關(guān)的一些操作規(guī)程，如分包機(jī)維護(hù)、保養(yǎng)規(guī)定、分包機(jī)日常操作規(guī)程、添加備用槽藥操作規(guī)程、包藥機(jī)開(kāi)關(guān)機(jī)流程、包裝紙色帶更換等操作規(guī)程，讓每位藥師清楚明了，遵守執(zhí)行。
2.注重工作細(xì)節(jié)
在使用的過(guò)程中，根據(jù)實(shí)際情況制定住院藥房片劑組崗位細(xì)則、與分包機(jī)相關(guān)的操作注意事項(xiàng)、藥師核對(duì)及發(fā)藥交接的注意事項(xiàng)等。
3.定期討論，完善制度單劑量分包機(jī)的擺藥模式還比較新，工作流程、工作方式以及分包機(jī)本身軟硬件的設(shè)施，都有不斷優(yōu)化和完善的空間，將想到與遇到的問(wèn)題登記好，定期組織大家討論解決問(wèn)題。
四、應(yīng)用藥品
單劑量分包機(jī)尚未解決的問(wèn)題目前每天用藥袋數(shù)超過(guò)5000個(gè)，耗材成本較高。每次藥品招標(biāo)都會(huì)更換一些新的品種，而每個(gè)品種根據(jù)藥片形狀有特定的藥盒，更換新的品種后需對(duì)藥盒進(jìn)行更換或調(diào)試，新藥盒制作周期最快也要半個(gè)月左右。新舊品種的銜接需非常注意。使用分包機(jī)擺藥，有很大的優(yōu)勢(shì)但并不能避免差錯(cuò)，仍存在藥品數(shù)量錯(cuò)誤、藥品串袋、未擺藥、藥袋受潮、封口不嚴(yán)等差錯(cuò)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)杜絕藥療差錯(cuò)是不可能的，有效減少差錯(cuò)是我們努力的方向。自動(dòng)分包機(jī)的應(yīng)用與規(guī)范化的管理相結(jié)合，能夠提高工作效率，改善藥品的衛(wèi)生狀況，減少擺藥的差錯(cuò)率，加強(qiáng)用藥安全管理，確保安全用藥，有效提升藥房工作的質(zhì)。
作者：陳細(xì)蘭 賴偉華 林璇 單位：廣東省人民醫(yī)院藥學(xué)部/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院