耳鳴是在無(wú)外界聲刺激或電刺激時(shí)，人體產(chǎn)生耳內(nèi)或腦內(nèi)的聲音感覺(jué)，是一種自覺(jué)癥狀，主觀感覺(jué)[1]。耳鳴不僅是影響患者生活質(zhì)量的煩惱所在,更是耳科醫(yī)生面臨的十分棘手的問(wèn)題。嚴(yán)重耳鳴患者常有非常明顯的心煩，用患者的話來(lái)說(shuō)：“讓我寧?kù)o片刻，就很知足了”。耳鳴的發(fā)病率很高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有6%～14%的正常人受其影響[2]。但由于耳鳴起源及發(fā)病機(jī)理尚不清楚，有關(guān)耳鳴的研究和治療至今尚無(wú)突破性進(jìn)展。目前，對(duì)耳鳴患者治療，其主要目的是盡快達(dá)到對(duì)耳鳴的適應(yīng)和習(xí)慣[3]。我科從2007.5~2008.12用耳鳴掩閉結(jié)合松弛訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力等心理療法治療耳鳴，取得較好療效。

1資料和方法

1.1臨床資料

全部病例均為本院門診病人共35例(51耳)，男24例，女11例，年齡21~71歲，平均44.5歲，均排除耳外科疾病(聽(tīng)神經(jīng)瘤和耳硬化癥等)，同時(shí)排除全身心腦血管疾病及肝腎疾患引起的耳鳴(如高血壓,糖尿病等)。病程≤6個(gè)月9例，6個(gè)月以上26例，最長(zhǎng)達(dá)11年。所有病例均經(jīng)純音測(cè)聽(tīng)檢查。屬傳導(dǎo)性聽(tīng)力減退3耳，感音神經(jīng)性聽(tīng)力減退27耳，混合性聽(tīng)力減退5耳，屬聽(tīng)力正常范圍內(nèi)者26耳。

1.2治療方法

醫(yī)生先以電測(cè)聽(tīng)提供不同頻率的純音或窄帶噪音，病人通過(guò)聆聽(tīng)電測(cè)聽(tīng)給出不同頻率的聲音，選擇一種和自己耳鳴音調(diào)最接近的聲音作為掩蔽聲，如未能選擇到合適音，則用我科收集的語(yǔ)音數(shù)據(jù)庫(kù)中的各種自然音進(jìn)行匹配，選擇一種和自己耳鳴音調(diào)最接近的聲音作為掩蔽聲后，再選擇一首能使人放松的音樂(lè)，合成后下載于Mp3內(nèi)。通過(guò)Mp3的耳機(jī)收聽(tīng)，自己調(diào)好掩蔽音音量有效掩蓋耳鳴聲,音量以剛剛掩蓋耳鳴聲為準(zhǔn)，全部掩蔽耳鳴。每天聽(tīng)三次，每次30—45分鐘，根據(jù)后效抑制效應(yīng)決定2次之間的間隔時(shí)間。工作和學(xué)習(xí)時(shí)都可以聽(tīng)，但入睡后不聽(tīng)。樹(shù)立能適應(yīng)的信心，把耳鳴比作相近的自然音聲，爭(zhēng)取盡快習(xí)慣或適應(yīng)它，學(xué)會(huì)與耳鳴和平共存。要求患者每天進(jìn)行耳鳴掩蔽和心理治療，堅(jiān)持1~2年，至少6個(gè)月以上。

2結(jié)果

2.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)：

(1)痊愈：自覺(jué)耳鳴聲或主頻耳鳴聲消失；(2)顯效：耳鳴聲或主頻耳鳴聲強(qiáng)度減弱>20dB；(3)有效：耳鳴聲減弱10~20dB；(4)無(wú)效：耳鳴聲強(qiáng)度減弱不足10dB[4]。

2.2治療1月后痊愈2例，顯效3例，有效3例，無(wú)效43例，總有效8例(15%)；6個(gè)月后痊愈4例,顯效7例，有效15例，無(wú)效21例，總有效31例（62%)；12個(gè)月后痊愈10例，顯效15例，有效16例，無(wú)效10例，總有效41例（81%)。

3討論

耳鳴是一種盡管外界沒(méi)有任何音響的刺激，但機(jī)體仍能聽(tīng)到聲音的現(xiàn)象。造成耳鳴的原因很多，機(jī)理不甚清楚，可能為某些因素破壞了毛細(xì)胞或神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)之間的電絕緣，神經(jīng)結(jié)構(gòu)間串線出現(xiàn)自發(fā)性神經(jīng)鎖相活動(dòng)，從而聲音被中樞誤感知為耳鳴；或者是因?yàn)橥饷?xì)胞運(yùn)動(dòng)失調(diào)所致，即在生理狀態(tài)下隨刺激聲頻率的不同基底膜運(yùn)動(dòng)的部位亦不同。在病理情況下，當(dāng)基底膜上某處外毛細(xì)胞運(yùn)動(dòng)減少甚至缺乏時(shí)，鄰近健康的外毛細(xì)胞代償性增加本身擺動(dòng)，這樣過(guò)度的活動(dòng)超過(guò)聽(tīng)閾而感知為耳鳴[5]。

掩蔽的作用機(jī)制就是選擇活動(dòng)性增強(qiáng)部分毛細(xì)胞相對(duì)應(yīng)的窄帶噪聲以興奮支配這部分細(xì)胞的傳出神經(jīng)，從而降低毛細(xì)胞的自發(fā)活動(dòng)性，使之恢復(fù)正常活動(dòng)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的刺激訓(xùn)練，即可恢復(fù)部分或全部傳出神經(jīng)的興奮性，降低異常自發(fā)放電活動(dòng)或自發(fā)放電活動(dòng)恢復(fù)正常。抹掉中樞對(duì)耳鳴的記憶及破壞其可塑性，從而達(dá)到緩解耳鳴甚至耳鳴消失。因此，在實(shí)施掩蔽療法時(shí)一定要排除影響傳出神經(jīng)系統(tǒng)功能的不利因素，如精神緊張、心理因素等。所以建議掩蔽療法應(yīng)和音樂(lè)松弛療法相結(jié)合，也就是我們提倡的掩蔽松弛療法，即在進(jìn)行掩蔽療法時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者如何達(dá)到一種較為松弛的狀態(tài)去聆聽(tīng)掩蔽聲。

耳鳴掩蔽治療的效果受掩蔽設(shè)備、患者音調(diào)的準(zhǔn)確匹配、掩蔽聲刺激強(qiáng)度及掩蔽時(shí)程、病人的聽(tīng)力損失、心理咨詢和自我心理調(diào)適等多種因素的影響，了解這些影響因素對(duì)提高療效是十分重要的。

掩蔽設(shè)備：我科選用Mp3作為耳鳴隱蔽器[6]，制作使用簡(jiǎn)單，方便病人治療，攜帶方便，費(fèi)用低，病人更易接受，不需要病人每天到醫(yī)院治療。

耳鳴患者音調(diào)的準(zhǔn)確匹配：確定患者耳鳴性質(zhì)（如音調(diào)等），多種音調(diào)時(shí)，可選擇耳鳴主音調(diào)，匹配的音調(diào)要有效的掩蔽聲信號(hào)頻率應(yīng)包含耳鳴主音調(diào)，即效果好的掩蔽聲是具有與耳鳴主調(diào)相同的中心頻率的窄帶噪聲。音調(diào)的匹配越接近患者效果越好，病人的耳鳴千差萬(wàn)別，在實(shí)際的匹配中，選擇自然音進(jìn)行匹配的病人比選擇窄帶噪音病人要多。值得注意的是在我科耳鳴音調(diào)的匹配中，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，一些顯效，有效耳鳴患者，音調(diào)或多或少都發(fā)生變化，須重新匹配，這樣可以增加療效，縮短耳鳴治療時(shí)間。

掩蔽聲刺激強(qiáng)度及掩蔽時(shí)程：由于耳鳴病人的聽(tīng)力多不正常，特別是常伴在耳鳴主調(diào)附近頻率范圍的聽(tīng)力損失，因此，要想使掩蔽聲刺激發(fā)揮理想的掩蔽作用，必須有適當(dāng)?shù)捻懚龋侨绻^(guò)響病人難以接受，甚至?xí)斐蛇M(jìn)一步的聲損傷。當(dāng)聲音掩蔽了耳鳴聲時(shí)，被檢者作出反應(yīng)，此強(qiáng)度級(jí)即為最小掩蔽級(jí)，此外，在達(dá)到一定響度的條件下，掩蔽時(shí)程，療程也對(duì)掩蔽效果有很大的影響。在我科治療耳鳴的過(guò)程中，一般1個(gè)月后開(kāi)始見(jiàn)效，耳鳴嚴(yán)重程度減輕，情緒趨于穩(wěn)定。隨著對(duì)耳鳴認(rèn)識(shí)的改變和訓(xùn)練的增加，3~6個(gè)月后達(dá)到基本適應(yīng)。治療12~18個(gè)月者,大部分能夠達(dá)到完全適應(yīng)。本科所治療的耳鳴患者經(jīng)過(guò)一年左右治療，總有效84%。

病人的聽(tīng)力損失：聽(tīng)力損失也是必須考慮的因素，因?yàn)椋瑴?zhǔn)確的聽(tīng)力圖可指導(dǎo)耳鳴掩蔽治療參數(shù)（如掩蔽聲強(qiáng)度）的選擇以及選擇同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)進(jìn)行掩蔽等。在我科治療過(guò)程中，耳鳴隱蔽效果較差患者，大多屬于聽(tīng)力下降較多的感音神經(jīng)性耳聾患者，因?yàn)槠ヅ潆[蔽音，耳鳴音調(diào)要較高，長(zhǎng)期聽(tīng)，患者常不能耐受。對(duì)于這類耳鳴，我們常建議患者配戴助聽(tīng)器，用環(huán)境噪音來(lái)掩蓋耳鳴。

患者對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)或態(tài)度以及心理狀況對(duì)耳鳴治療效果也有重要影響，嚴(yán)重的耳鳴常使患者無(wú)法正常休息，產(chǎn)生煩悶的感覺(jué)，以至于頭暈，精力不集中，產(chǎn)生不安、憂慮、焦急、抑郁等一系列心理障礙，或使人感到悲觀，有的患者甚至產(chǎn)生恐怖感，這些心理障礙又反過(guò)來(lái)加重耳鳴而形成惡性循環(huán)。在我科治療病人中發(fā)現(xiàn)，耳鳴使患者精神緊張者占89.3%，影響患者樂(lè)趣者占61.7%，使患者感到厭煩者占80.2%。這表明，加強(qiáng)音樂(lè)松弛訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力等心理咨詢，對(duì)耳鳴患者心態(tài)調(diào)整有很好的幫助。故耳醫(yī)生在耳鳴的診治過(guò)程中，不僅要強(qiáng)調(diào)軀體疾病方面的原因，而且要重視心理和社會(huì)因素的影響和作用，能與耳鳴患者進(jìn)行充分交流，提供咨詢，解釋疾病的良性性質(zhì)，改變患者對(duì)耳鳴的錯(cuò)誤認(rèn)知，消除疑慮和不必要的擔(dān)心，增加對(duì)耳鳴及其原發(fā)病的心理認(rèn)同和心理適應(yīng)。并堅(jiān)持1~2年的長(zhǎng)期訓(xùn)練，以使大腦內(nèi)的可塑性變化更穩(wěn)固地建立起來(lái)。