一、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

靈活就業(yè)是我國(guó)勞動(dòng)保障部門提出的一個(gè)與國(guó)際上廣泛采用的“非正規(guī)就業(yè)”、“非全日制就業(yè)”相對(duì)應(yīng)的概念。根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部勞動(dòng)科學(xué)研究所課題組在2002年撰寫(xiě)的《我國(guó)靈活就業(yè)問(wèn)題研究報(bào)告》，對(duì)這個(gè)概念做如下界定：靈活就業(yè)是指在正規(guī)就業(yè)形式之外的其它就業(yè)形式，指在勞動(dòng)時(shí)間、收入報(bào)酬、工作場(chǎng)地、社會(huì)保險(xiǎn)、勞動(dòng)關(guān)系等一個(gè)或者幾個(gè)方面不同于建立在工業(yè)化和現(xiàn)代工廠制度基礎(chǔ)上的、傳統(tǒng)的主流就業(yè)方式的各種就業(yè)形式的總稱。［1］

各地區(qū)為了響應(yīng)中央及相關(guān)部門的號(hào)召，正在加緊促進(jìn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施。目前，在我國(guó)針對(duì)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)狀況的調(diào)查，還沒(méi)有專門的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我們只有通過(guò)其他相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)大體上了解這一群體的參保狀況。參考勞動(dòng)和社會(huì)保障部課題組公布的一份研究報(bào)告，截止2004年10月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以個(gè)人身份參保的人數(shù)為400多萬(wàn)人（不含退休人員）。［1］2004—2006年，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)由12404萬(wàn)人增加到15732萬(wàn)人。①在增加的3328萬(wàn)人中，靈活就業(yè)人員最樂(lè)觀的估計(jì)也就在1000萬(wàn)人左右，這樣到2006年底參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員最多也就在1400萬(wàn)人左右，占靈活就業(yè)人員（12817）的比例約為10.9%。由此可見(jiàn)，靈活就業(yè)人員絕大多數(shù)沒(méi)有被基本醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋。［2］

目前，關(guān)于靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)和待遇方面，全國(guó)還沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定。筆者參照2005年一些學(xué)者在咸陽(yáng)、西安和寶雞三市所進(jìn)行的靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀的調(diào)查數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，參保者所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)占月收入的比例情況如下：小于5%的占31%，5%—10%之間的占34%，大于10%的占35%。［3］這一數(shù)據(jù)說(shuō)明繳費(fèi)比例偏高，在靈活就業(yè)人員的收入水平普遍不高的情況下，如此高的繳費(fèi)比例勢(shì)必會(huì)影響他們的生活水平和持續(xù)參保的熱情。在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面，參保后享受“門診和住院大病”的有292人，所占比例為50%；享受“住院和大病”的有243人，所占比例為41.6%；只享受“住院待遇”的有49人，占8.4%。［3］這一數(shù)據(jù)說(shuō)明靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇還是比較全面的，基本能滿足他們對(duì)抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的需求。但是“看過(guò)病，沒(méi)有報(bào)銷”的情況很普遍，這在一定程度上反映出靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇雖然較全面，但是在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)這一環(huán)節(jié)卻存在不少問(wèn)題。因此要想更好地滿足靈活就業(yè)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，全面的待遇以及良好的服務(wù)都是不可或缺的。

二、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要問(wèn)題

（一）靈活就業(yè)人員自身存在的問(wèn)題

首先，靈活就業(yè)人員參保比例偏低。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，靈活就業(yè)人員的數(shù)量不斷增加，但是這一人群中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)卻不多。以湖北省宜昌市為例，到2004年底靈活就業(yè)人員中共有68991名參加了養(yǎng)老保險(xiǎn)，而參加醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的僅有31883人，占整個(gè)應(yīng)參保人員的46.21%。導(dǎo)致參保比例偏低的原因除去戶口不在宜昌市外，主要原因還是個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用過(guò)高。大部分靈活就業(yè)人員的工資收入低于職工平均工資，有的甚至還沒(méi)有收入來(lái)源，生活已經(jīng)非常困難，這樣的情況下即使想?yún)⒈Ｒ彩切挠杏喽Σ蛔恪＃?］其次，在參保過(guò)程中靈活就業(yè)人員的“逆選擇”②行為普遍存在。一些地區(qū)在實(shí)施靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，靈活就業(yè)人員參保結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)這樣的特點(diǎn)：年輕人參保相對(duì)不足，隨著年齡的增加和健康狀況的下降，靈活就業(yè)人員的參保意愿會(huì)越來(lái)越強(qiáng)烈。如河北省石家莊市為了進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面在2004年1月出臺(tái)了《市區(qū)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，但據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，政策實(shí)施之初，45歲以上的參保者居多，而45歲以下的參保人員則較少，這一參保結(jié)構(gòu)的直接后果是導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的嚴(yán)重超支。這種現(xiàn)象是靈活就業(yè)人員在參保過(guò)程中表現(xiàn)出的典型的“逆選擇”行為。出現(xiàn)上述問(wèn)題，主要原因還是部分年輕人認(rèn)為自身健康狀況較好，缺乏參保意識(shí)。但隨著年齡的增長(zhǎng)，逐漸感到身體素質(zhì)開(kāi)始下降，因此對(duì)參保的認(rèn)識(shí)比較深，參保積極性相對(duì)提高。這種情況違背了基本醫(yī)療保險(xiǎn)“讓健康人養(yǎng)有病的人，讓年輕人養(yǎng)老年人”的初衷，同時(shí)也造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金入不敷出的局面。

（二）針對(duì)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在的問(wèn)題

繳費(fèi)基數(shù)和比例偏高。很多地區(qū)規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一般為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠さ钠骄べY，在統(tǒng)計(jì)口徑中主要指單位的正式職工并不包括靈活就業(yè)人員。而二者之間的平均工資差距較大，以此作為繳費(fèi)基數(shù)顯然超過(guò)了多數(shù)靈活就業(yè)人員的承受能力。在繳費(fèi)比例上，多數(shù)地方并沒(méi)有為靈活就業(yè)人員提供適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠政策，使他們與正式職工的繳費(fèi)比例相同。而正式職工的單位也會(huì)為其繳納一部分，但是靈活就業(yè)人員卻沒(méi)有單位為其繳費(fèi)，所以實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，靈活就業(yè)人員參保所繳納的費(fèi)用要遠(yuǎn)高于單位正式職工。存在不合理的參保限制條件。從參保政策看，首先，很多地區(qū)把養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)捆綁在一起，規(guī)定靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)必須以參加養(yǎng)老保險(xiǎn)為前提，否則不允許參保，這對(duì)于收入不穩(wěn)定且相對(duì)較低的靈活就業(yè)人員來(lái)說(shuō)，無(wú)疑加重了負(fù)擔(dān)。其次，有些地方規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)必須有當(dāng)?shù)貞艨冢駝t只給提供急診醫(yī)療費(fèi)，其他不予報(bào)銷。這就對(duì)靈活就業(yè)人員的流動(dòng)設(shè)置了巨大障礙，即影響其自由流動(dòng)，也不利于其參保。再次，有些地區(qū)還必須要求參加醫(yī)療保險(xiǎn)者體檢，健康狀況差者將被排除在外。這倒有些類似于商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)，而不能體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“解除人們后顧之憂，保證基本生活”的目的。

（三）靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

“斷保”現(xiàn)象嚴(yán)重。“斷保”是指在參保期間參保人因未及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)中斷。［5］靈活就業(yè)人員由于自身具有勞動(dòng)關(guān)系不規(guī)范、收入不固定、經(jīng)濟(jì)承受能力較差等特點(diǎn)，同時(shí)相關(guān)參保機(jī)制欠完善，致使這部分人“斷保”現(xiàn)象較為突出。把靈活就業(yè)人員納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，就是為實(shí)現(xiàn)“保基本、廣覆蓋”的目標(biāo)，而“斷保”現(xiàn)象勢(shì)必造成擴(kuò)面工作來(lái)之不易的成果付之東流，同時(shí)對(duì)醫(yī)保基金的征收和運(yùn)作以及有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)都帶來(lái)不確定性，加重社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的負(fù)擔(dān)。“斷保”會(huì)直接影響靈活就業(yè)人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，使這些人因失去醫(yī)保“安全網(wǎng)”的庇護(hù)而“因病致貧”，加速了城鎮(zhèn)貧困人口的產(chǎn)生，從而不利于社會(huì)的穩(wěn)定和發(fā)展。宣傳工作力度不夠。在實(shí)踐中，雖然使用了諸如報(bào)紙、電視、廣播等手段對(duì)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行宣傳，但由于缺乏一定的宣傳經(jīng)費(fèi)，和商業(yè)保險(xiǎn)相比宣傳力度較弱。這使靈活就業(yè)人員不了解參保的好處，政策沒(méi)有深入人心，這也是靈活就業(yè)人員參保少的原因之一，且不利于政策在今后的順利貫徹和實(shí)施。另外參保人員與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)密切相關(guān)，很大一部分人是通過(guò)社保機(jī)構(gòu)了解社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)信息的，所以社保機(jī)構(gòu)作為宣傳參保信息的重要渠道，應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，同時(shí)整合各種資源，拓寬參保信息的宣傳渠道，提高參保率。再有就是政策的可及性問(wèn)題，這既包括相關(guān)資料的可及，也包括內(nèi)容理解的可及。由于很多靈活就業(yè)人員文化水平不高，所以并不能很好地理解相關(guān)政策，因此在制定相關(guān)政策時(shí)，其表述應(yīng)該考慮到對(duì)象群體的特點(diǎn)，讓他們能夠理解明白。