作者：王力鋼 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)人文社科學(xué)院

一、將歷史的視角納入對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的理解中

從1977年恩格爾提出生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式以來,這種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式受到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)同,專家、學(xué)者對(duì)其理論意義及臨床指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐價(jià)值進(jìn)行了通過思考和討論。但筆者深入考察相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)對(duì)這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的理解中存在一定局限。

(一)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式理解的不足

生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是系統(tǒng)思維方式的產(chǎn)物[1]。對(duì)它的理解往往采取的是全面性這一靜態(tài)視角,而忽略了系統(tǒng)的演化性這一動(dòng)態(tài)視角,前者集中關(guān)注系統(tǒng)要素之間、要素與環(huán)境之間的相互作用,而后者則以系統(tǒng)在各要素與環(huán)境作用下的動(dòng)態(tài)演化為關(guān)注重心。這就意味著,系統(tǒng)思維方式中實(shí)際應(yīng)包含兩個(gè)維度:全面性維度與歷史性維度。但遺憾的是,當(dāng)人們用系統(tǒng)思維方式去理解事物時(shí),往往只注意到前者而忽略了后者,在思考醫(yī)學(xué)模式問題時(shí)也是如此。

(二)關(guān)于歷史的視角

歷史是一個(gè)內(nèi)涵極為豐富的概念,以歷史為研究對(duì)象的思想家很多,其中影響最大的莫過于馬克思。馬克思的唯物史觀本質(zhì)上就是一種歷史理論。雖然“歷史唯物主義本身的'歷史'對(duì)我們大多數(shù)人來說仍然是模糊不清的”[2],但通過深入分析,會(huì)發(fā)現(xiàn)在馬克思那里,歷史主要有兩種含義:一是歷史進(jìn)程,泛指事物的一般發(fā)展演進(jìn)過程,其主體可以是自然、人類社會(huì)和人自身,因此就有自然史、人類社會(huì)歷史、人及其思維的發(fā)展史;二是歷史活動(dòng),特指人類社會(huì)活動(dòng),也就是實(shí)踐。現(xiàn)實(shí)的人類活動(dòng)總是具體的,是在特定歷史條件下進(jìn)行的,因而是歷史的。在此基礎(chǔ)上,唯物史觀的最大特色就是用歷史活動(dòng)來解釋歷史進(jìn)程。一切歷史進(jìn)程,不管是有關(guān)自然界還是有關(guān)人類社會(huì)或人自身的,歸根結(jié)底都根源于人類的歷史活動(dòng)(社會(huì)實(shí)踐),只有從歷史活動(dòng)出發(fā)才能解釋歷史進(jìn)程。這一論斷不僅適用于人類歷史,也適用于自然史。馬克思用“人化自然”的概念將自然史、社會(huì)史和人的歷史統(tǒng)一于人的歷史活動(dòng)之中。

二、從唯物史觀出發(fā)解讀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的演進(jìn)

從唯物史觀出發(fā)解讀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,可得出三層逐漸遞進(jìn)的“歷史”含義:第一,醫(yī)學(xué)研究對(duì)象有演進(jìn)歷史;第二,醫(yī)學(xué)規(guī)律有演進(jìn)歷史;第三,醫(yī)學(xué)規(guī)律的演進(jìn)發(fā)展根源于人類歷史活動(dòng)。

(一)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)研究對(duì)象的演進(jìn)歷史

唯物史觀是以辯證法為內(nèi)核的。按照辯證法的本意,不能把事物單純地看作一個(gè)當(dāng)下的東西,而要看成一個(gè)邏輯與歷史相統(tǒng)一的展開過程。現(xiàn)存的任何事物實(shí)際上都通過揚(yáng)棄,將以往的發(fā)展階段包含于自身。同理,以辯證的、歷史的眼光審視生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,也要看到它包含著以往所有歷史形態(tài),是一個(gè)歷史過程。雖然在抽象意義上,醫(yī)學(xué)一直以人的疾病和健康作為其基本研究對(duì)象,但在不同醫(yī)學(xué)模式下,醫(yī)學(xué)研究對(duì)象的具體內(nèi)涵是不同的,并處于發(fā)展鏈條之中。在神靈主義和自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式下,人們將人體的異常看作是神靈的自然力量作用的結(jié)果,因此,對(duì)人自身的研究是不重要的,關(guān)鍵是取悅神靈或把握住自然的本質(zhì);在機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式下,人們關(guān)心的是作為機(jī)器模型的人體在其運(yùn)行中的機(jī)械故障問題;在生物醫(yī)學(xué)模式下,人們考察的是病原體如何導(dǎo)致生物人體的病變;而在生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下,人們則把人看作是自然生物體與社會(huì)生物體的統(tǒng)一,研究自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的復(fù)雜作用怎樣導(dǎo)致人的生理和心理疾患。因此,用辯證法眼光看現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,就要將其理解為所有以往醫(yī)學(xué)模式的歷史性統(tǒng)一。這點(diǎn)在生物醫(yī)學(xué)模式與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的關(guān)系上表現(xiàn)得尤其明顯,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式將生物因素作為導(dǎo)致人體疾患的主導(dǎo)因素,這就揚(yáng)棄了生物醫(yī)學(xué)模式,而將其積極因素吸納于自身。

(二)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)規(guī)律的演進(jìn)歷史

經(jīng)典科學(xué)哲學(xué)認(rèn)為:科學(xué)定律是從來就存在著且等待人們發(fā)現(xiàn)的純粹客觀規(guī)律,人是自然的絕對(duì)中立的觀察者,而不是參與者和實(shí)踐者。因此,以往對(duì)醫(yī)學(xué)模式的靜態(tài)理解,實(shí)際上就把醫(yī)學(xué)規(guī)律看做是靜止不變而非演化著的。但這種靜態(tài)的觀念在進(jìn)化論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的雙重沖擊下必然被解構(gòu)。一方面,從現(xiàn)代進(jìn)化論中可以引申出規(guī)律在逐漸演化的結(jié)論。從康德提出星云假說開始,到達(dá)爾文建立物種進(jìn)化理論,生物演化的觀念逐步被確立并深入人心。在這種背景下成長(zhǎng)起來的科學(xué)家與牛頓時(shí)代的科學(xué)家最大的不同就是把自然看作是逐漸演化的。但這些“新”科學(xué)家仍持有一個(gè)不自覺的悖論:自然是有歷史的且處于演變中,而規(guī)律則是靜態(tài)不變的。出現(xiàn)該悖論的原因在于他們沒有真正把歷史的觀念貫徹始終。試想,既然自然在演化,那么隨著演化出原先不存在的“新事物”,而涉及它的規(guī)律必然也是“新規(guī)律”,是逐漸演化而成的。所以,不僅事物在演變,規(guī)律同樣也處于演變之中,這是歷史觀點(diǎn)的必然結(jié)論。其實(shí),有一些杰出的科學(xué)家已經(jīng)意識(shí)到這一點(diǎn),比如狄拉克的大數(shù)假設(shè)就得出萬(wàn)有引力常數(shù)G可能也處于變化之中的推論[3]。之所以人們很少察覺到自然規(guī)律的演變,其根本原因在于該過程極為漫長(zhǎng),超出了人類現(xiàn)有的歷史視野[4]。既然一直被人們視為必然規(guī)律的自然科學(xué)定律在本質(zhì)上處于演變中,那么直接與人相關(guān)的醫(yī)學(xué)規(guī)律也是如此。另一方面,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式本身內(nèi)含著醫(yī)學(xué)規(guī)律逐漸進(jìn)化的結(jié)論。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下,醫(yī)學(xué)規(guī)律是生物、心理、社會(huì)等諸多要素復(fù)雜作用下形成的復(fù)合規(guī)律。其中最需要引起重視的是社會(huì)因素,也正是它體現(xiàn)了最鮮明的歷史性特征。社會(huì)生活的變遷最迅速、最顯著,當(dāng)人們承認(rèn)社會(huì)因素是影響人體疾病和健康的重要因素時(shí),也就承認(rèn)了醫(yī)學(xué)規(guī)律的歷史性,承認(rèn)它處于不斷演化的歷史進(jìn)程中。

(三)醫(yī)學(xué)規(guī)律的歷史性演進(jìn)根源于人類歷史活動(dòng)

從醫(yī)學(xué)規(guī)律中的生物學(xué)因素看,人類在掌握了現(xiàn)代生物學(xué)知識(shí)后,對(duì)直接影響人體疾病和健康的自然因素進(jìn)行干預(yù),在一定程度上影響了生物規(guī)律的演變,使其打上了人類歷史活動(dòng)的烙印。比如,由于人類醫(yī)學(xué)活動(dòng)的影響,病毒發(fā)生相應(yīng)變異,最典型的就是抗生素大量使用使病原體產(chǎn)生耐藥性或者發(fā)生變異,產(chǎn)生“超級(jí)病菌”。有關(guān)研究表明來自不同地區(qū)的細(xì)菌耐藥性具有顯著的差異[5],這更加表明人的活動(dòng)對(duì)生物規(guī)律的影響。再比如,基因技術(shù)使人獲得了改造物種甚至創(chuàng)造新物種的能力,這種改造必然對(duì)生物規(guī)律產(chǎn)生不可忽視的影響。從醫(yī)學(xué)規(guī)律中的心理因素看,心理規(guī)律比生物規(guī)律更明顯地受人類活動(dòng)的影響。一方面,從心理規(guī)律的產(chǎn)生看,它是以人的存在及其心理活動(dòng)為邏輯前提的。因?yàn)?唯物史觀認(rèn)為,心理意識(shí)根源于社會(huì)物質(zhì)存在,且隨著人類歷史活動(dòng)的不斷發(fā)展而不斷豐富。另一方面,心理規(guī)律及其對(duì)人類疾病和健康的作用隨著人類社會(huì)歷史活動(dòng)發(fā)生變化。在社會(huì)生活相對(duì)簡(jiǎn)單的時(shí)代,心理因素對(duì)人體狀況有一定的影響,但作用不大;而在現(xiàn)代社會(huì)中,由于社會(huì)生活越來越復(fù)雜、社會(huì)變遷速度越來越快,心理問題以及由此導(dǎo)致的生理疾病也就越來越成為影響人體健康的重要因素。20世紀(jì)40年代世界衛(wèi)生組織(WHO)給健康下的定義就深刻說明了這點(diǎn)。從醫(yī)學(xué)規(guī)律中的社會(huì)因素看,社會(huì)生活變遷本身就是人類歷史活動(dòng)的最直接后果。更準(zhǔn)確地說,在馬克思主義唯物史觀的廣義理解中,人類社會(huì)與人類歷史、人類社會(huì)與人類活動(dòng)、人類歷史與人類活動(dòng)本來就是可以互換的概念。因此,社會(huì)生活不可能與人的歷史性活動(dòng)區(qū)分開來,沒有人類活動(dòng),就無(wú)所謂社會(huì)和社會(huì)生活變遷。