作者：楊恕 王琰 單位：蘭州大學(xué)中

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是哈薩克斯坦醫(yī)療改革的重要組成部分。獨(dú)立后，哈薩克斯坦繼承了蘇聯(lián)時(shí)期的全民免費(fèi)醫(yī)療制度，但是獨(dú)立后初期不斷惡化的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)狀況，使得原有的醫(yī)療制度無(wú)法維持。政府在醫(yī)療領(lǐng)域的首要目標(biāo)變成在不增加國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下，能夠向醫(yī)療部門提供足夠的資金，這也是政府推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要?jiǎng)恿Α?

一、哈薩克斯坦醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和改革歷程

哈薩克斯坦醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展歷經(jīng)了兩次重大調(diào)整:改革前實(shí)行的是全民免費(fèi)醫(yī)療，上世紀(jì)90年代中后期實(shí)行了一段時(shí)期的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)。1998年以后，一些原因?qū)е聫?qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度終止，國(guó)家實(shí)施自愿醫(yī)療保險(xiǎn)，但哈薩克斯坦一直沒(méi)有放棄恢復(fù)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的努力，政府出臺(tái)了相關(guān)政策并明確提出在不久的將來(lái)恢復(fù)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)。

(一)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度前(1991～1995年):實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療

獨(dú)立后，哈薩克斯坦的醫(yī)療制度繼承了蘇聯(lián)的謝馬什科模式，①在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行覆蓋全體民眾的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。居住地原則和預(yù)防原則指導(dǎo)著哈薩克斯坦建國(guó)初期的醫(yī)療制度:居住地原則是根據(jù)民眾的定居地指定民眾就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括醫(yī)院、綜合門診部、醫(yī)療站等);而預(yù)防原則保證了醫(yī)護(hù)人員對(duì)民眾的定期疾病預(yù)防工作。衛(wèi)生政策由衛(wèi)生部按照嚴(yán)格的規(guī)范集中制定，旨在把統(tǒng)一質(zhì)量的服務(wù)送達(dá)全國(guó)各個(gè)地方。因此，哈薩克斯坦建國(guó)初期的醫(yī)療制度帶有集中性和標(biāo)準(zhǔn)化特點(diǎn)，與蘇聯(lián)時(shí)期相比有很大的繼承性。事實(shí)上，這一制度在一定程度上是成功的。所有民眾都被劃給特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由醫(yī)生對(duì)民眾定期走訪，這實(shí)質(zhì)上是為實(shí)現(xiàn)民眾平等的醫(yī)療權(quán)利進(jìn)行的有益嘗試，但在經(jīng)濟(jì)衰退的社會(huì)背景下，這種制度的弊端也非常明顯:

首先，居住地原則使病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)少有選擇權(quán)。病人在居住地之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)需要自費(fèi);而在居住地內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院，如要獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，病人不得不繳納規(guī)定之外的費(fèi)用，這種狀況使僅能維持生計(jì)的民眾生活更加艱難。

其次，一直以來(lái)對(duì)醫(yī)療部門是非生產(chǎn)性部門的定位，使得醫(yī)護(hù)人員的平均工資水平低于國(guó)家平均水平。在財(cái)政困難的情況下，國(guó)家大量拖欠醫(yī)護(hù)人員的工資，加上一直以來(lái)國(guó)家缺乏對(duì)醫(yī)護(hù)人員有效的激勵(lì)機(jī)制(國(guó)家以醫(yī)護(hù)人員數(shù)量和醫(yī)院床位數(shù)量確定對(duì)醫(yī)療部門的預(yù)算劃撥金額，而不是根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的治療效果和護(hù)理質(zhì)量)，導(dǎo)致醫(yī)院床位和醫(yī)護(hù)人員數(shù)量偏多，但治療和護(hù)理質(zhì)量水平不高。

第三，在財(cái)政緊縮的情況下運(yùn)行原有的醫(yī)療制度，加劇了地區(qū)間的不平等，特別是城市與農(nóng)村之間的不平等。財(cái)政縮減對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的沖擊最嚴(yán)重:農(nóng)村地區(qū)能夠獲得的政府財(cái)政份額非常少，大部分財(cái)政撥款都流向了城市地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)———這是長(zhǎng)期存在的現(xiàn)象。而且過(guò)去農(nóng)村的醫(yī)療設(shè)施主要由國(guó)營(yíng)農(nóng)場(chǎng)支持，國(guó)營(yíng)農(nóng)場(chǎng)為農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供燃料和設(shè)備，并建造醫(yī)院用房等基礎(chǔ)設(shè)施。隨著國(guó)家私有化進(jìn)程的加快，國(guó)有農(nóng)場(chǎng)或倒閉或?yàn)l臨倒閉，無(wú)法繼續(xù)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供物質(zhì)支持，這種狀況加劇了農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金運(yùn)行緊張。盡管城市中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也遭遇了資金困難，但它們通常更容易獲得社會(huì)捐款，或在購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備時(shí)獲得公司回扣，還可以利用醫(yī)療設(shè)備向病人收取額外的服務(wù)費(fèi)用等。

最后，在治療手段上，強(qiáng)調(diào)對(duì)病人進(jìn)行住院治療，忽視門診治療，導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的低效率和資源配置不均衡:1996年世界銀行在哈薩克斯坦北部進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于平均住院時(shí)間的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，以胃潰瘍?yōu)槔?，在哈薩克斯坦治療胃潰瘍的平均住院時(shí)間為23天，而在美國(guó)僅8天，英國(guó)僅7天。①事實(shí)上，哈薩克斯坦在蘇聯(lián)時(shí)期已經(jīng)開(kāi)展了針對(duì)全民免費(fèi)醫(yī)療制度的改革活動(dòng)。1989年，在蘇聯(lián)新經(jīng)濟(jì)制度(NewEconomicMechanisms)下，哈薩克斯坦建立了5個(gè)醫(yī)療改革示范點(diǎn)。1990年醫(yī)療改革項(xiàng)目被取消，但是改革議題仍在政治日程中。②獨(dú)立后，由于國(guó)家改革的首要任務(wù)是政治和經(jīng)濟(jì)改革，醫(yī)療衛(wèi)生改革被放到次要位置。1992年，開(kāi)始形成國(guó)家衛(wèi)生改革的立法基礎(chǔ):當(dāng)年議會(huì)通過(guò)了一項(xiàng)關(guān)于保護(hù)人口健康的法律，其中就有國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的條款。

(二)1996～1998年實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)

針對(duì)不斷惡化的公共財(cái)政和健康狀況，哈薩克斯坦決定引進(jìn)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)(CompulsoryMedicalInsurance)。1995年6月，總統(tǒng)簽署了一項(xiàng)關(guān)于建立強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金(MandatoryHealthInsuranceFund)的法案。1996年，正式在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)。政府還配套出臺(tái)了保障性福利項(xiàng)目(guaranteedbenefitspackage)和基本福利項(xiàng)目(basicbenefitspackage)。全體公民的最低醫(yī)療服務(wù)由國(guó)家保障性福利項(xiàng)目提供資金，而只有參加強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的人，才能享受基本福利項(xiàng)目覆蓋的醫(yī)療服務(wù)。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)有三類主要的經(jīng)費(fèi)來(lái)源:對(duì)于企業(yè)員工，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)自工資稅的一部分，由用人單位將工資稅的3%上繳到州基金;對(duì)于社會(huì)保障的弱勢(shì)群體———包括兒童、老人、殘疾人和已在政府登記的失業(yè)者，費(fèi)用直接由州政府預(yù)算轉(zhuǎn)移支付;對(duì)于社會(huì)保障未覆蓋的人群，也就是不繳納工資稅的人，包括個(gè)體商戶和無(wú)業(yè)者，他們需要自費(fèi)繳納強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)。①?gòu)?qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金與衛(wèi)生部分離，直接對(duì)內(nèi)閣負(fù)責(zé)。在首都成立了國(guó)家保險(xiǎn)基金總部，各州設(shè)立地方辦公室。在國(guó)家層面上，國(guó)家保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)制定州基金的運(yùn)作規(guī)則，為各州的醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供培訓(xùn)和信息，并負(fù)責(zé)把征收所得的20%的費(fèi)用在各州之間進(jìn)行再分配。在地區(qū)層面上，各州的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)立了三個(gè)部門，分別是:收費(fèi)部門、財(cái)務(wù)部門和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)部門。收費(fèi)部門負(fù)責(zé)與企業(yè)聯(lián)系，并征收費(fèi)用;財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)處理索賠;醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)部門負(fù)責(zé)抽查病人樣本以控制在治療中明顯的缺陷并維持護(hù)理質(zhì)量。各區(qū)(相當(dāng)于我國(guó)的縣)設(shè)代表對(duì)州基金負(fù)責(zé)，并負(fù)責(zé)與當(dāng)?shù)仄髽I(yè)簽署協(xié)議，確保費(fèi)用的征收。

哈薩克斯坦政府還出臺(tái)了與強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)配套實(shí)施的綜合福利項(xiàng)目，包括保障性福利項(xiàng)目和基本福利項(xiàng)目。保障性福利項(xiàng)目面向全體公民，包括對(duì)生命垂危病人的搶救、輸血服務(wù)、國(guó)家?？漆t(yī)院和國(guó)家醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)服務(wù)(例如對(duì)癌癥和精神病的治療)，針對(duì)特定人群的服務(wù)(例如殘疾人、老兵、退休職工和兒童)，傳染性疾病的治療(如肺結(jié)核)以及公共健康服務(wù)(如疫苗等)。而基本福利項(xiàng)目只覆蓋參加強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，服務(wù)項(xiàng)目包括流動(dòng)性治療(am-bulatorycare)和大多數(shù)的住院治療。②但需要指出的是，在具體實(shí)施過(guò)程中，因種種原因，沒(méi)有對(duì)保障性福利項(xiàng)目和基本福利項(xiàng)目做嚴(yán)格區(qū)分，這導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供福利項(xiàng)目覆蓋的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，出現(xiàn)混亂狀況，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)施福利項(xiàng)目的積極性。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立在工資稅的基礎(chǔ)上，它在全民免費(fèi)醫(yī)療無(wú)力維持的情況下，試圖以醫(yī)療保險(xiǎn)的方式減輕國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，并增加對(duì)醫(yī)療部門的資金投入，但是強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行后不久，就暴露出很多問(wèn)題。在征收保險(xiǎn)費(fèi)用的問(wèn)題上，實(shí)際效果與政府期望相差甚遠(yuǎn):哈薩克斯坦引進(jìn)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷是增加國(guó)家收入，最初預(yù)計(jì)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)完全填補(bǔ)1994年與國(guó)家轉(zhuǎn)型前的基金差距。③但這種期望很快就落空了。1996～1998年，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度僅征收了245億堅(jiān)戈。1996年，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收的費(fèi)用只占全部衛(wèi)生預(yù)算的15%，而預(yù)期比例為25%。1998年，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收的費(fèi)用占全部衛(wèi)生預(yù)算的40%，雖然比重上升，但以工資稅的方式上繳的費(fèi)用不足征收費(fèi)用的一半。①造成征收保險(xiǎn)費(fèi)用困難的原因很多。就企業(yè)而言，原因主要有兩點(diǎn):第一，一些企業(yè)經(jīng)營(yíng)狀況不佳，沒(méi)有能力支付;第二，一些企業(yè)不愿支付費(fèi)用，他們不認(rèn)為這種制度能夠使企業(yè)受益。