一、目前我國專業(yè)型研究生培養(yǎng)工作存在的問題

1、缺乏專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的有效評價體系及監(jiān)督機制

客觀的考核指標體系和有效的監(jiān)督機制是保證專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的有效方法之一。臨床思維和臨床技能的培訓，是專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的核心，因此，臨床思維和臨床技能的考核，是保證專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。但是，目前缺乏一套對臨床思維和臨床技能評價系統(tǒng)量化的指標體系，尤其是外科，例如，研究生需要擔當?shù)谝恢滞瓿啥嗌倮中g(shù)，完成什么級別的手術(shù)；甚至在導師指導下以主刀的身份完成多少例手術(shù)，需要完成多少例疑難危重患者的管理等等量化管理指標。另一方面，自專業(yè)學位研究生培養(yǎng)運行以來，國家尚未對各培養(yǎng)單位專業(yè)型研究生培養(yǎng)質(zhì)量進行評估，故嚴密的培養(yǎng)評價體系和有效的監(jiān)督機制的制定，有待于進一步完善。

2、專業(yè)學位研究生自身臨床實踐能力不足

目前，我國專業(yè)學位研究生生源主要來自應(yīng)屆本科畢業(yè)生、只有1~2年工作經(jīng)驗的低年資醫(yī)生、基層醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)人員等，由于這些生源偏重于理論考試成績，缺乏扎實的臨床規(guī)范化培訓，或因醫(yī)療軟件和硬件的局限，使其缺乏嚴格規(guī)范性臨床訓練的機會，故學生入學前沒有對臨床能力考評，導致學生水平參差不平。

3、導師對專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式的不適應(yīng)

臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生是以培養(yǎng)應(yīng)用型高層次臨床醫(yī)生為目標。然而，就目前現(xiàn)狀而言，專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)仍然受到學術(shù)型學位教育習慣的影響。導師在培養(yǎng)方案的制訂和培養(yǎng)實施過程中，沒有嚴格落實臨床專業(yè)學位的培養(yǎng)方案（也無監(jiān)督機制），重科研輕臨床，科研選題重基礎(chǔ)醫(yī)學輕臨床醫(yī)學，忽視了對研究生臨床實踐能力和實際操作能力的培養(yǎng)。許多學生臨床工作時間嚴重不足，時間都花費在基礎(chǔ)實驗和論文寫作上，并且因缺乏對臨床培養(yǎng)具體環(huán)節(jié)的監(jiān)管，導致絕大多數(shù)專業(yè)學位研究生臨床輪轉(zhuǎn)未達要求，臨床專業(yè)技能得不到有效訓練，無法滿足專業(yè)型人才培養(yǎng)目標的實現(xiàn)。

4、導師培養(yǎng)專業(yè)學位研究生的時間不足和教育方法單一

近年來，隨著研究生招生的擴大，導師所培養(yǎng)的研究生人數(shù)逐漸增多，并且因為導師本身的臨床、科研和教學工作異常繁忙，尤其是外科系統(tǒng)研究生導師，束縛于手術(shù)室時間較長，致使導師對研究生進行一對一的臨床指導和交流時間相應(yīng)減少，甚至于個別導師存在“連拖帶抱”和“撒手不管”的兩個極端現(xiàn)象。多數(shù)專業(yè)學位研究生臨床和學術(shù)能力相對稚嫩，需導師的耐心指導，培養(yǎng)他們的臨床思維能力和臨床操作技能。

二、基于以上問題對目前專業(yè)學位研究生教育提出建議

1、建立完善的培養(yǎng)和管理體系

臨床專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)，應(yīng)與住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓有機地結(jié)合起來，切實轉(zhuǎn)變思想，充分利用現(xiàn)有的教學資源、師資力量等，采用理論課、專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)、講座、教學活動等形式進行培養(yǎng)。目前，有的院校將理論學習時間盡量減少，將以前的全日制基礎(chǔ)理論學習改為周末授課，有效地延長了臨床工作時間，是一個較好的嘗試。結(jié)合導師的專業(yè)化訓練，以及院校對研究生教育的加強管理，始終貫徹以臨床能力培養(yǎng)為重點的培養(yǎng)模式，促使專業(yè)學位研究生教育進入一個新的臺階。

2、加強對專業(yè)學位研究生臨床培訓的力度

臨床知識和臨床技能的積累和掌握，需要研究生經(jīng)過相當長時間的訓練，因而需要建立嚴格的臨床輪轉(zhuǎn)工作制度，各個臨床輪轉(zhuǎn)科室和本科室應(yīng)建立合理的導師負責制，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與各學科培訓的聯(lián)系，對專業(yè)學位研究生進行規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓，規(guī)范帶教行為，嚴格考勤制度，明確研究生輪轉(zhuǎn)實習的目標。例如，本科室和輪轉(zhuǎn)科室加強對科室常見病以及多發(fā)病的正規(guī)診療的培訓力度；本科室輪轉(zhuǎn)時，研究生更應(yīng)該提出個性化的診療意見，并在導師的指導下正確地進行臨床實踐；外科系統(tǒng)的研究生，在導師的指導下進一步增加擔當?shù)谝恢只蛘咧鞯抖瓿墒中g(shù)的例數(shù)。建立輪轉(zhuǎn)科室出科考核制度，將臨床工作盡量量化。

3、加強實踐技能考核，建立量化的考核標準

臨床實踐能力考核包括基礎(chǔ)知識、基本臨床操作技能、教學和科研能力等，要建立各方面的量化指標。例如，基礎(chǔ)知識包括專科知識以及相應(yīng)的交叉學科的理論知識、對相應(yīng)疾病的診治思維，重點突出在對患者的癥狀和體征分析，結(jié)合各種輔助檢查對疾病的病理和診治要點進行分析，以此來培養(yǎng)專業(yè)學位研究生的臨床實踐能力。臨床技能的考核可予以如下內(nèi)容進行量化，例如，收治患者的數(shù)量、病種、疑難病例數(shù)、獨立或者在上級醫(yī)生指導下成功搶救的危重患者數(shù)、診斷符合率、參加手術(shù)的種類和數(shù)量、以第一助手或者主刀完成手術(shù)的例數(shù)等。專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)，應(yīng)是臨床-科研-教學兼?zhèn)涞娜瞬牛粌H僅需要較強的臨床工作能力，還要具備一定的教學能力，以適應(yīng)我國專業(yè)學位研究生的發(fā)展要求。例如，對患者或者家屬進行健康知識講座，對低年級實習學生的知識小講座，或者對臨床見習的學生進行小課示教等。

4、提升專業(yè)學位研究生的臨床科研水平

臨床科研是指以患者為研究對象的醫(yī)學科學研究，其目的是提高診斷水平、治療效果，改善預后和進行疾病病因分析的宏觀研究。導師需要引導學生去發(fā)現(xiàn)和分析臨床問題，對臨床問題提出思考，結(jié)合導師對臨床科研方法的指導，促使研究生進行臨床科研研究。隨著臨床流行病學和循證醫(yī)學的發(fā)展，臨床科研也從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)變，臨床科研不再是以病例報告、病例分析的方式來總結(jié)臨床問題，而是采取交叉研究設(shè)計、隨機對照試驗、病例對照研究、診斷試驗醫(yī)學序貫分析等方法來研究臨床課題，因而需要導師花更多時間，在對專業(yè)學位研究生對臨床課題的選題、設(shè)計和方法、以及具體研究過程中進行指導，才能有效保證研究生臨床課題的科學性和創(chuàng)新性。

5、建立和規(guī)范培養(yǎng)登記記錄，并實施病歷監(jiān)控制度

《臨床醫(yī)學研究生臨床技能培養(yǎng)登記冊》是落實專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的主要文字記錄，導師和研究生均需認識到其重要性，在培養(yǎng)過程中詳細、認真、及時記載，研究生管理機構(gòu)定時抽查，使研究生養(yǎng)成嚴肅、認真、踏實、勤奮的工作作風，管理機構(gòu)亦能夠在監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)并解決研究生培養(yǎng)過程中所出現(xiàn)的問題。病歷書寫是對研究生臨床思維培養(yǎng)和鍛煉的主要方式之一。病歷書寫質(zhì)量和水平能夠反映研究生對臨床疾病的診療分析能力，培養(yǎng)研究生良好的臨床辨證思維能力，尤其是疑難危重病例，更能反映研究生的臨床思維能力，因而對研究生病歷質(zhì)量的監(jiān)控，也是保證研究生教學質(zhì)量的重要工作之一。

作者：曾令海 謝凱 王亞旭 單位：重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科