陰道感染性疾病是常見(jiàn)的婦科疾病，根據(jù)病因可分為十余種，其中以細(xì)菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病、滴蟲(chóng)性陰道炎、需氧菌性陰道炎、萎縮性陰道炎最為常見(jiàn)。隨著對(duì)陰道炎癥認(rèn)識(shí)的深入，混合感染逐步引起人們的重視。陰道混合感染是由兩種或兩種以上病原體引起的陰道感染，病原體都可造成異常的局部環(huán)境而引起相應(yīng)的癥狀和體征，并且都需要治療以完全根治急性的癥狀和體征。混合性感染的診治均較單一陰道炎癥困難。若混合感染未得到及時(shí)診治，易導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作和治療失敗。因此，對(duì)陰道混合感染的全面認(rèn)識(shí)，有助于陰道炎癥正確診斷和合理治療，對(duì)防止混合感染的復(fù)發(fā)及再發(fā)有重要意義。本文現(xiàn)就陰道混合感染的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、診斷和治療做一闡述。

1陰道混合感染發(fā)病情況及臨床表現(xiàn)

1．1陰道混合感染的發(fā)病率和類(lèi)型

關(guān)于陰道混合感染的發(fā)病率和類(lèi)型，文獻(xiàn)報(bào)道不一。除了與作者觀察的病原體種類(lèi)不盡相同有關(guān)外，還與下列因素有關(guān):不同地區(qū)、種族人群中病原體的暴露率不同，且不同患者對(duì)同一癥狀的認(rèn)識(shí)存在較大差異;不同研究單位實(shí)驗(yàn)技術(shù)、設(shè)備、研究人員的水平存在一定的差異;陰道混合感染的診斷目前缺乏統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)，一些陰道炎因不符合現(xiàn)有的任何診斷標(biāo)準(zhǔn)而無(wú)法歸類(lèi);部分臨床醫(yī)生缺乏對(duì)混合感染的認(rèn)識(shí)，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)決定做某種病原體的檢查，常常導(dǎo)致混合感染的病原體遺漏。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，陰道混合感染占陰道炎癥的20%～50%。常見(jiàn)類(lèi)型為細(xì)菌性陰道病(BV)+外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)、VVC+需氧菌性陰道炎(AV)、BV+陰道滴蟲(chóng)病(TV)、BV+AV、TV+AV等。Cepicky等［1］為評(píng)估外陰陰道混合感染和混雜感染的發(fā)病率以及硝夫太爾制霉菌素陰道片的治療效果，對(duì)捷克布拉格LEVRET婦科門(mén)診70例主訴白帶異味或外陰瘙癢的患者進(jìn)行臨床評(píng)估及革蘭染色和Giemsa染色鏡檢，篩查常見(jiàn)的陰道炎，包括VVC、BV、溶胞性陰道病(CV)、AV等。該研究發(fā)現(xiàn)混合感染占30%，最常見(jiàn)的組合為VVC合并AV(13/70，18．6%)，其次為VVC合并BV(4/70，5.7%)，11例患者不符合任何診斷標(biāo)準(zhǔn)，作者稱(chēng)之為混雜感染，占15．7%。該研究表明VVC容易發(fā)生混合感染。?zyurt等［2］報(bào)道，74例經(jīng)鏡檢或分泌物培養(yǎng)診斷的陰道炎中，混合感染為56．8%(42/74)。BV高達(dá)70．3%(52/74)，BV混合感染為80．8%(42/52)。BV+TV、BV+VVC、BV+VVC+TV感染率依次為37．8%(28/74)、14．9%(11/74)、4．1%(3/74)，該報(bào)道表明BV是最常見(jiàn)的陰道炎，且易于合并其他陰道炎癥，最常見(jiàn)類(lèi)型是BV+TV，其次是BV+VVC、BV+VVC+TV。陳素文等［3］報(bào)道，在240例陰道炎患者中混合感染占40．83%(98/240)。衣原體(CT)、支原體、VVC、BV的混合感染率分別為72%(36/50)、70．83%(68/96)、53．85%(42/78)、53．12%(68/128)。TV有6例，其中2例為混合感染。該研究提示CT的混合感染率最高;支原體、VVC、CT、TV等均易與BV發(fā)生混合感染。范愛(ài)萍等［4］報(bào)道，在516例陰道炎中，混合感染率為23．06%(119/516)。TV占8．14%(42/516)，TV混合感染為73．81%(31/42);AV占14．73%(76/516)，AV混合感染為57．89%(44/76);VVC占36．63%(189/516)，VVC混合感染為37．04%(70/189);BV占61．63%(318/516)，BV混合感染為29．56%(94/318)。在4種常見(jiàn)的陰道炎中，TV的混合感染率最高，其次是AV、VVC、BV。林懷憲等［5］對(duì)2009年11月至2010年2月北京大學(xué)第一醫(yī)院婦科門(mén)診就診的246例陰道炎患者的陰道分泌物進(jìn)行革蘭染色涂片鏡檢發(fā)現(xiàn):混合感染占41．9%(103/246);AV最常與其他類(lèi)型合并感染。混合感染以BV+AV最常見(jiàn)(55．3%，57/103)，其次為VVC+AV(24．3%，25/103)、TV+AV(14．6%，15/103)、VVC+BV+AV(4．9%，5/103)，AV+單純皰疹病毒(HSV)感染占1．0%(1/103)。以上兩研究均表明AV混合感染以BV+AV最常見(jiàn)，其次為VVC+AV和TV+AV。

1．2陰道混合感染的臨床表現(xiàn)

關(guān)于陰道混合感染的臨床表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道也不盡相同。Mardh等［6］分析表明，混合感染一般比相應(yīng)的單純感染導(dǎo)致的癥狀和體征更多。例如:CT+BV比單純的BV或CT感染發(fā)生宮頸黏膜異位易出血的頻率更高，占83%。研究提示:CT+VVC比單純CT感染更容易出現(xiàn)灰白勻質(zhì)(P=0．02)或白色干酪樣分泌物(P=0．04)。CT+BV比單純CT感染患者更容易主訴異常陰道分泌物(P=0．04)，也更常出現(xiàn)異常陰道分泌物(P=0．0001)和灰白均質(zhì)分泌物(P=0)的體征。生殖道疣+VVC比單純VVC更容易發(fā)生排尿困難(P=0．01)、腹痛(P=0．007)和下腹痛(P=0．001)。林懷憲等［5］的研究表明混合感染患者發(fā)生陰道灼痛增加，清潔度Ⅲ度、pH值偏高，乳桿菌減少等，與單一感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。然而，陳素文等［3］對(duì)240例陰道炎的分析表明:單純感染組有無(wú)臨床癥狀情況與混合感染組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．206);單純感染各組間有無(wú)臨床癥狀情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，以衣原體臨床最具隱匿性;認(rèn)為癥狀的有無(wú)與是否為混合感染無(wú)關(guān)，而與病原體的種類(lèi)有關(guān)。

2陰道混合感染的診斷

混合感染的臨床表現(xiàn)不特異，可以無(wú)明顯的癥狀和體征，可以呈現(xiàn)某一種病原體感染的臨床表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)多種病原體感染的臨床表現(xiàn)。若臨床醫(yī)生僅憑經(jīng)驗(yàn)決定做某種病原體的篩查，常導(dǎo)致混合感染的病原體遺漏。CT、TV等常見(jiàn)性傳播疾病的混合感染率很高，臨床檢查時(shí)應(yīng)特別注意有無(wú)混合感染。常規(guī)行陰道微生態(tài)檢查是發(fā)現(xiàn)混合感染的重要手段［5］。結(jié)合陰道分泌物性狀、pH值、胺試驗(yàn)，通過(guò)分泌物濕片鏡檢查找線(xiàn)索細(xì)胞、滴蟲(chóng)、菌絲、芽孢及孢子，進(jìn)行WBC計(jì)數(shù)和AV評(píng)分，可同時(shí)對(duì)BV、TV、VVC及AV做出診斷。對(duì)陰道分泌物進(jìn)行革蘭染色，采用Nugent評(píng)分法可診斷BV，并通過(guò)描述陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、機(jī)體炎性反應(yīng)和原因菌等形態(tài)學(xué)指標(biāo)，結(jié)合陰道pH值、過(guò)氧化氫、白細(xì)胞酯酶等功能性指標(biāo)，對(duì)陰道微生態(tài)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，系統(tǒng)地掌握陰道微生態(tài)狀況，做出準(zhǔn)確全面的診斷。

3陰道混合感染的治療

對(duì)于陰道混合感染，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的診療規(guī)范。混合感染具有治療時(shí)間長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。目前主張聯(lián)合用藥覆蓋所有病原體，減少相關(guān)的異常菌群，避免其對(duì)乳桿菌生長(zhǎng)產(chǎn)生抑制，重建陰道微生態(tài)平衡。